Kepenų vėžio rizika, simptomai, gydymas: dr. Edita Baltruškevičienė sako, jog galima sumažinti šios ligos riziką

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos

2020-10-27

dr. Edita Baltruškevičienė

Spalis – kepenų vėžio žinomumo mėnuo, todėl norėtume išsamiau pakalbėti apie šį gyvybiškai svarbų žmogaus organą, kepenų vėžio riziką ir jo gydymą.  Kepenų vėžio simptomai, deja, pasireiškia gana vėlai – tuomet, kai vėžys jau būna gerokai pažengęs. Be to, kai kurie kepenų vėžio simptomai yra nespecifiniai, būdingi daugeliui kitų vėžio formų ar daugeliui kitų ligų.

Kepenys yra didžiausias mūsų vidaus organas, kuris atlieka pagrindinį vaidmenį virškinant maistą – jos perdirba viską, ką mes suvalgome ir išgeriame, taip pat dalyvauja užtikrinant sklandų viso organizmo darbą. Šis organas atlieka kelis šimtus funkcijų. Kelios iš jų: surenka ir filtruoja kraują iš žarnyno, apdoroja ir kaupia žarnyne absorbuotas maistines medžiagas, gamina kai kuriuos kraujo krešėjimo faktorius, pašalina iš organizmo toksinus, padeda palaikyti tinkamą cukraus kiekį organizme. Žmogus gyventi be kepenų negali.

 Apie kepenų vėžį kalbamės su Nacionalinio vėžio instituto gydytoja onkologe chemoterapeute dr. Edita Baltruškevičiene.

Piktybinis procesas, kuris prasideda kepenyse, vadinamas pirminiu kepenų vėžiu. Pagal tai, kokios ląstelės sudaro naviką, išskiriami keli kepenų vėžio tipai.

• Hepatoceliulinė karcinoma (HCC) – tai dažniausias kepenų vėžio tipas, sudarantis apie 75-80% jo atvejų. Šis navikas išsivysto iš pagrindinių kepenų ląstelių (hepatocitų) ir dažnai siejamasi su lėtinėmis kepenų ligomis. Pradžioje išsivysto kepenų uždegimas, kurį sukelti gali hepatito C arba B infekcija, alkoholis ar kitos ligos. Vėliau uždegiminiai pokyčiai progresuoja į audinio nekrozę, fibrozę ir cirozę. Galiausiai, kepenų cirozė gali transformuotis į vėžį.
• Cholangiokarcinoma – sudaro apie 10–20% kepenų vėžio atvejų. Išsivysto iš kepenų tulžies latako ląstelių, todėl dar vadinama tulžies latakų vėžiu. Pagal naviko susidarymo vietą išskiriama intrahepatinė ir ekstrahepatinė cholangiokarcinoma.
• Angiosarkoma – išskirtinai reta, sudaro tik apie 1% suaugusiųjų pirminio kepenų vėžio atvejų. Tai labai agresyvus navikas, prasidedantis kepenų kraujagyslėse.

HCC rizikos veiksniai

Cirozė. Cirozė išsivysto pažeidus kepenų ląsteles ir jas pakeitus randiniu audiniu. Daugumą cirozės atvejų sukelia piktnaudžiavimas alkoholiu. Kitos priežastys yra nealkoholinė kepenų suriebėjimo liga, virusinis hepatitas (B ir C tipai), per didelis geležies kiekis kepenyse dėl ligos, vadinamos hemochromatoze, ir kai kurios kitos retos lėtinės kepenų ligos. Piktnaudžiavimas alkoholiu, esant hepatito viruso infekcijai, kelia didelę cirozės ir HCC riziką.

Nutukimas, nealkoholinė kepenų suriebėjimo liga  ir diabetas. Dėl nutukimo riebalai kaupiasi kepenyse, o tai sukelia būklę, vadinamą nealkoholine kepenų suriebėjimo liga. Per pastarąjį dešimtmetį atsirado tvirtų įrodymų, kad nealkoholinė kepenų suriebėjimo liga ir diabetas yra tarpusavyje susiję sutrikimai, ir jie tampa vis svarbesniais HCC rizikos veiksniais.

Virusinis hepatitas. Visame pasaulyje tai yra didžiausias kepenų vėžio rizikos veiksnys. Lietuvoje hepatitu C yra užsikrėtę apie 2 proc., o hepatitu B – apie 1,6 proc. gyventojų. Ši grėsminga lėtinė infekcija dažnai gali būti besimptomė ir diagnozuojama tik išsivysčius kepenų cirozei ar HCC.

Hepatito virusas gali būti perduodamas krauju, dalijantis adatomis narkotikų vartojimo ar tatuiravimo metu, taip pat organizmo skysčiais, pavyzdžiui, seksualinio kontakto metu. Anksčiau HCV infekcija daugiausia buvo siejama su kraujo perpylimu, tačiau šiuo metu, laikantis sterilumo sąlygų ir ištiriant kraujo mėginius, šios rizikos nebeliko.

Nustačius virusinį hepatitą svarbu yra tinkamai gydytis, kad liga netaptų lėtine bei siekiant išvengti cirozės ir HCC išsivystymo.

Amžius. Suaugusiųjų pirminis kepenų vėžys dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 60 metų žmonėms.

Lytis. Vyrai kepenų vėžiu serga dažniau nei moterys.

Alkoholis. Kaip rizikos veiksnys HCC išsivystymui yra patvirtintas daugeliu tyrimų. Jis gali tiesiogiai daryti įtaką HCC išsivystymui arba  veikti netiesiogiai – sukeldamas cirozę.

Aplinkos faktoriai. Kai kurie aplinkos veiksniai, pavyzdžiui, tam tikrų cheminių medžiagų poveikis ar aflatoksinu užteršto maisto valgymas, gali padidinti kepenų vėžio riziką. Aflatoksinas yra toksinas, kurį gamina pelėsis, augantis ant sandėliuojamų riešutų ir grūdų.

Rizikos veiksniai yra kumuliaciniai. Tai reiškia, kad turint daugiau nei 1 rizikos veiksnį, tikimybė susirgti kepenų vėžiu dar labiau padidėja. Pavyzdžiui, hepatitu B ir C nešiotojui yra didesnė rizika, nei turinčiam vieno tipo virusą; arba hepatitu C sergančio ir vartojančio alkoholį asmens rizika yra didesnė.

Prevencija

Nors nėra moksliškai įrodyto būdo visiškai užkirsti kelią kepenų vėžiui, imantis kai kurių priemonių galima sumažinti riziką.

Cirozės galima išvengti nepiktnaudžiaujant alkoholiu, užkertant kelią virusiniam hepatitui, vengiant kitų rizikos veiksnių.

Nuo hepatito B apsaugoti gali vakcina, tačiau nuo hepatito C vakcinos nėra. Lėtinę hepatito B ar C infekciją gali kontroliuoti tam tikri vaistai. Taip yra sumažinamas uždegimas ir neigiamas virusų poveikis kepenims. Pastaraisiais metais buvo padaryta didelė pažanga gydant antivirusiniais vaistais, ypač lėtinio hepatito C viruso infekcijos atveju. Tikėtina, kad tai turės didelę teigiamą įtaką kepenų vėžio prevencijai, ypač jei vaistai vartojami dar prieš išsivystant cirozei.

Dėl ryšio su nutukimu, nealkoholinė kepenų suriebėjimo liga tampa vis svarbesniu HCC rizikos veiksniu. Žmonės yra raginami laikytis nustatytų sveikos gyvensenos gairių, tokių kaip normalaus svorio palaikymas, subalansuota mityba ir vidutinio sunkumo fizinis aktyvumas.

Simptomai ir požymiai

Dažnai, ypač ankstyvose ligos stadijose, hepatoceliulinės karcinomos eiga būna besimptomė. Svarbu yra kreiptis į specialistus, jei –

• atsirado viršutinės dešinės pilvo srities, nugaros, dešinės nugaros pusės po mentimi skausmas,
• užčiuopiamas darinys po dešiniuoju šonkaulių lanku,
• nepaaiškinamai krnta svoris, vargina silpnumas, nuovargis,
• vystosi gelta,
• lengvai atsiranda mėlynių, kraujuojama.

HCC simptomus gali nustelbti kepenų cirozės simptomai – ženkliai padidėjusi pilvo apimtis, ascitas, edemos, encefalopatija, kraujavimas iš stemplės venų varikozių. Jeigu atsirado tokių simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Diagnostika

Siekiant nustatyti HCC kuo anksčiau, sergantiesiems kepenų ciroze rekomenduojama kas 6 mėnesius atlikti kepenų tyrimą ultragarsu ir kraujyje patikrinti vėžio žymens – alfafetoproteino (AFP) koncentraciją. Įtariant ligą, naudojami kiti radiologiniai metodai: kompiuterinė tomografija (KT), magnetinis rezonansas (MRT), atliekama biopsija ir kepenų audinio dalis ištiriama mikroskopiškai.

Ligą diagnozuoti, net ir neatlikus naviko biopsijos, galima, jei dariniai KT ar MRT atitinka radiologinius HCC požymius ir nustatytas AFP kiekis >400 ng/mL.

Gydymas

Pasirenkant gydymo taktiką bei vertinant ligos prognozę, labai svarbus yra ligos išplitimas, vėžio žymenų lygis bei kepenų funkcija, kuri vertinama, remiantis Child-Pugh skale. Ši skalė susideda iš penkių parametrų: bilirubino, albumino, protrombino, ascito ir encefalopatijos. Kiekvienas atskiras balas yra sudedamas ir sudaro bendrą sumą, kuri yra skirstoma į 3 klases. A klasės kepenų funkcijos nepakankamumas diagnozuojamas, kai kriterijų suma yra 5-6 balai, B klasės – 7-9 balai, o C klasės – 10-15 balų. Kuo didesnis kepenų funkcijos nepakankamumas pagal Child-Pugh skalę, tuo blogesnė išgyvenimo prognozė.

Ankstyvų stadijų atveju paprastai yra rekomenduojamas operacinis gydymas.  Jei nustatomas vienas navikas iki 5 cm, arba keli – iki 3cm dydžio, gali būti svarstomas kepenų transplantacijos klausimas.

Jei operacinis gydymas negali būti taikomas, tačiau liga yra lokalizuota tik kepenyse, rekomenduojama taikyti kitus regioninio gydymo metodus: radiodažnio bangų abliacija, spiritizacija, transarterinė chemoembolizacija (TACE), radioembolizacija (SIRT) ar stereotaksinė radioterapija. Transarterinė chemoembolizacija yra standartinis gydymas, kai kepenyse nustatomi daugybiniai navikai bei nėra galimybės jų išoperuoti arba sunaikinti abliacijos būdu. Šios procedūros poveikis yra dvejopas – per kepenų arteriją į kepenis suleidžiamos nanodalelės, kurios užkemša smulkiąsias arterijas ir navikai negauna maitinimo. Šiomis dalelėmis į navikus taip pat nunešami chemopreparatai, kurie sunaikina naviko ląsteles. Radioembolizacijos atveju nanodalelėmis į navikus nunešamos radioaktyvios dalelės, kurios apšvitina naviko ląsteles.

Kai vietiniai metodai negalimi, nustačius stipriai kepenyse išplitusią ligą arba metastazių kituose organuose, rekomenduojamas  yra sisteminis gydymas. Labai svarbu, kad nepaisant didelio ligos išplitimo paciento bendra būklė ir kepenų funkcija išliktų gera (Child-Pugh A klasės), nes tik tokiu atveju sisteminis gydymas yra veiksmingas ir saugus.

Chemoterapija gydant HCC nėra labai efektyvi. Jau nuo 2016 metų pirmos eilės gydymo standartu laikomas taikinių terapijos preparatas sorafenibas, kuris III fazės klinikinio tyrimo „SHARP“ metu ženkliai prailgino pacientų išgyvenamumą, lyginant su placebu. Didesnė sorafenibo nauda yra pastebėta su HCV siejamu HCC atveju, pacientams, kurių funkcinė būklė ir kepenų funkcijos yra geresnės, o AFP yra mažesnės koncentracijos (<200 ng/mL).

Nuo 2018 m. HCC pirmos eilės gydymui patvirtintas dar vienas taikinių terapijos preparatas -lenvatinibas. Pacientų išgyvenamumo prailgėjimas bei gyvenimo kokybė buvo panašūs kaip sorafenibo, tačiaupasiektas šiek tiek geresnis atsako dažnis bei išgyvenamumas be ligos progresijos. Vis tik nėra nustatyta biožymenų, kurie leistų teikti pirmenybę vienam ar kitam preparatui.

Pastaraisiais metais atsirado galimybė gydyti pacientus, ligai progresuojant po standartinio gydymo sorafenibu. Net keli taikinių terapijos preparatai (regorafenibas,  kabozantinibas, ramucirumabas) įrodė savo efektyvumą šioje srityje.

Didžiausia regorafenibo nauda stebėta geros funkcinės klasės (ECOG-1) ir geros kepenų funkcijos (Child-Pugh A) pacientų grupėje, kurie gerai toleravo sorafenibą.

Kabozantinibas – taikinių terapijos vaistas, kurio efektyvumas patvirtintas III  fazės „CELESTIAL“ tyrimo metu pacientams, kuriems anksčiau buvo skirtas gydymas sorafenibu. Šis vaistas ne tik patikimai prailgino pacientų išgyvenamumą bei laiką iki ligos progresavimo, bet net du kartus daugiau pacientų pasiekė ligos kontrolę, lyginant su placebu. Svarbu paminėti, kad kabozantinibo efektyvumas nepriklausė nuo sorafenibo toleravimo, todėl tai būtų tinkamas pasirinkimas, jei pacientas netoleravo ankstesnio gydymo sorafenibu.

Daug vilčių teikia imunoterapijos rezultatai, gydant išplitusią HCC, antros eilės gydymui yra registruoti net keli preparatai (nivolumabas, pembrolizumabas ir kt.).

Lietuvoje šiuo metu neturime galimybės paskirti visų galimų taikinių terapijos ar imunoterapijos preparatų, tačiau pacientui galime užtikrinti tinkamą gydymą pirmai eilei skiriant sorafenibą, o antrai renkantis tarp regorafenibo ir kabozantinibo.

Visų HCC gydyti taikomų preparatų šalutinio poveikio profilis yra panašus. Dažniausiai pasireiškia bendras silpnumas, hipertenzija, viduriavimas, rankų-pėdų sindromas, bėrimas. Visus šiuos reiškinius dažniausiai pavyksta suvaldyti ir saugiai gydyti pacientus, naudojant pagalbines priemones ar prireikus redukuojant dozes..

Statistiniai duomenys apie kepenų vėžį

„Pirminis kepenų vėžys yra 5 dažniausias piktybinis navikas pasaulyje, jo 2018 m. diagnozuota daugiau nei 840 tūkst. naujų atvejų, – sako epidemiologė dr. Giedrė Smailytė. – Tarp mirčių nuo vėžio, kepenų vėžys užima ketvirtą vietą (daugiau nei 780 tūkst. mirčių). Kepenų vėžiu dažniau serga vyrai nei moterys, na o mirtingumo ir sergamumo santykis tesiekia 0,95, kas rodo labai prastą prognozę susirgus šiuo vėžiu.“

Daugiau nei 80 proc. pirminio kepenų vėžio sudaro hepatoceliulinė karcinoma, kita dažniausia histologinė šio naviko forma – intrahepatinė cholangiokarcinoma – sudaro apie 15 proc. kepenų navikų

Apie 75 proc. pirminio kepenų vėžio diagnozuojama Azijoje: Kinijoje registruojama daugiau nei 50 proc. visų naujų kepenų vėžio atvejų. „2018 m. didžiausias sergamumas kepenų vėžiu buvo Mongolijoje (daugiau nei 90 atv./100 000 gyventojų). Kiek mažesnis sergamumas būdingas kai kurių Azijos, Afrikos šalių gyventojams (Egipto, Vietnamo, Gambijos, Laoso, Kambodžos). Jose sergamumas varijuoja nuo 20 iki 30 atv./100 000 gyventojų,“ – tęsia dr. G. Smailytė.

Lietuvoje 2018 m. sergamumo kepenų vėžiu rodiklis buvo 3,8 atv./100 000 gyventojų, kasmet mūsų šalyje diagnozuojama vidutiniškai po 250 naujų kepenų vėžio atvejų. Deja, daugiau nei pusė šių atvejų – vėlyvųjų stadijų liga.

Pasak dr. G. Smailytės, kai kuriose didelės rizikos populiacijose sergamumas mažėja dėl hepatito B paplitimo mažėjimo, mažos rizikos šalyse irgi prognozuojamas sergamumo mažėjimas ateityje dėl geresnio kepenų cirozės, hepatito C gydymo kartu su nutukimo kontrole ir diabeto gydymu.