Kasos vėžio, vienos iš agresyviausių onkologinių ligų, gydymo naujienos: dr. Edita Baltruškevičienė apie inovatyvią preparato formą

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos

2021-04-26

Dr. Edita Baltruškevičienė

Lyginant su kitų lokalizacijų vėžiu, kasos adenokarcinoma yra itin agresyvi liga ir pasižymi blogiausiomis prognozėmis. Ankstyvosios stadijos liga neturi jai būdingų simptomų, todėl dažniausiai diagnozuojama vėlai. Nors per pastaruosius kelis dešimtmečius sergančiųjų vėžiu išgyvenamumas reikšmingai pagerėjo, sergant kasos vėžiu penkerių metų išgyvenamumas išlieka vienas mažiausių – siekia apie 5 proc.

Anksti diagnozuoti kasos adenokarcinomą pavyksta tik apie 20 proc. pacientų. Tokiais atvejais liga būna lokalizuota, neišplitusi, galima taikyti operacinį gydymą. Šiais atvejais bendras išgyvenamumas siekia 15–24 mėn. Didžiajai daliai, apie 80 proc. pacientų, liga nustatoma jau išplitusi ar metastazavusi ir tai lemia blogą prognozę – bendras išgyvenamumas siekia vos 3–12 mėn.

Šiuo metu kasos vėžys yra trečioje su vėžiu susijusių mirties priežasčių vietoje JAV, Europoje – ketvirtoje. Prognozuojama, kad iki 2030 m. JAV ši liga pakils į antrąją vietą.

Lietuvoje kasos vėžiu kasmet suserga apie 450–500 gyventojų, vyrai serga dažniau nei moterys, dauguma pacientų – 60–80 metų amžiaus.

Riziką susirgti kasos vėžiu didina tabako rūkymas, per didelis mėsos ir riebalų vartojimas. Pabrėžtina, kad mityba, kurioje gausu vaisių, daržovių, augalinių skaidulų, turi apsauginį poveikį ir ženkliai mažina riziką. Sergančiųjų cukriniu diabetu rizika susirgti du kartus didesnė. Alkoholiu, ypač alumi, piktnaudžiaujantys žmonės dažniau serga pankreatitu – kasos uždegimu, – kuris taip pat padidina kasos vėžio riziką. Be to, tokią riziką turi ir daug metų dirbę pesticidų, dažų, naftos produktų pramonėje. 5–10 proc. visų kasos vėžio atvejų yra susiję su paveldėtu polinkiu susirgti šia liga.

Apie naujausias kasos vėžio medikamentinio gydymo galimybes pasakoja gydytoja onkologė chemoterapeutė dr. Edita Baltruškevičienė.

„Kasos adenokarcinomos gydymas išlieka didelis iššūkis klinikinėje praktikoje. Nepaisant didžiulės pasaulyje atliekamų tyrimų programos, kasos vėžio klinikinių tyrimų sėkmės dažnis yra vienas mažiausių. Tai viena agresyviausių onkologinių ligų, kurios gydymas – kasdienis onkologų rūpestis. Nors liga yra reta ir yra diagnostikos pasiekimų, gydant kasos vėžį penkerių metų išgyvenamumas siekia tik 5 proc. Ligos priežastys nepakankamai aiškios, atsitiktinė atranka nepasiteisino. Išlieka didžiulis naujų vaistų poreikis, tačiau jų paiešką trikdo ligos genetinių pokyčių sudėtingumas ir naviko mikroaplinkos ypatumai. Mirtingumo ir paplitimo rodikliai mažai kuo skiriasi ir tai labai liūdina.

Kasos vėžio atsiradimo priežastys nėra iki galo aiškios. Nuolat kintantys genetiniai pokyčiai yra svarbūs kasos vėžio tolesniam vystymuisi, taip pat atsparumo gydymui atsiradimui. Priešingai nei kitų piktybinių navikų atvejais, nepavyksta nustatyti vieno tikslinio molekulinių pokyčių taikinio, sukeliančio naviko augimą, ligos progresavimą. Kasos navikui būdinga tai, kad jau ankstyvųjų stadijų liga gali metastazuoti, o tai riboja efektyvų vietinį gydymą – tiek chirurginį, tiek spindulinį.

Kasos adenokarcinomai būdingi specifiniai mikroaplinkos pokyčiai. Tanki, desmoplastinė naviko stroma lemia neįtikėtinai sudėtingą tarpląstelinių signalų formavimąsi. Manoma, kad naviko stroma yra pati svarbiausia skatinant naviko ląstelių augimą, proliferaciją, invazyvumą, metastazavimą ir riboja vaistų patekimą į naviką. Be to, tam tikros stromos ląstelės slopina imuninę sistemą mikroaplinkoje, kuri neleidžia organizmo imuninei sistemai kovoti.

Į klinikinius tyrimus investuojama daug, tačiau vilties teikiančių kasos vėžio srities rezultatų mažai. Yra manančių, kad kasos vėžys gali turėti pirminį rezistentiškumą daugeliui potencialių terapijų. Nuo 1997 iki 2020 m. patvirtinti tik keletas chemopreparatų. Tai mums gerai žinomas gemcitabinas, 5-fluorouracilas, oksaliplatina, irinotekanas, liposominis irinotekanas.

Taikant pirmos eilės gydymą pasiekiamas 6 mėn. vidutinis išgyvenamumas be ligos progresavimo ir 12 mėn. vidutinis bendrasis išgyvenamumas. Du deriniai: „Folfirinox“  (oksaliplatinos, folio rūgšties, irinotekano ir fluorouracilo derinys) ir albuminu sujungtas paklitakselis su gemcitabinu, yra pripažinti ir rekomenduojami pirmos eilės metatazavusios kasos adenokarcinomos gydymui, kai pacientai yra geros sveikatos būklės. Tais atvejais, kai pacientai yra vyresnio amžiaus, sergantys kitomis lėtinėmis ligomis, rekomenduojama monoterapija gemcitabinu ar kiti gemcitabino deriniai.

Nors onkologijos pažanga siejama su specifinius naviko taikinius blokuojančios taikinių terapijos ir imunoterapijos panaudojimu, šios medikamentinio kasos vėžio gydymo rūšys yra mažai efektyvios. Nors 2007 m. buvo užregistruotas gemcitabino derinys su taikinių terapijos vaistu erlotinibu, tačiau jo atsisakyta dėl per didelio schemos toksiškumo, didelės kainos ir menkos papildomos erlotinibo naudos. Tik po daugiau nei 10 metų nustatytas kito taikinių terapijos vaisto – olaparibo – efektyvumas BRCA mutacijos nešiotojams. Ši mutacija būdinga 4–7 proc. kasos vėžiu sergančių pacientų. POLO klinikiniame tyrime nustatyta, kad BRCA mutacijos nešiotojams, kurie 16 savaičių gydyti „Folfirinox“ schema ir jų liga neprogresavo, palaikomasis gydymas olaparibu statistiškai patikimai prailgino išgyvenamumą be ligos progresavimo. Jis siekė 7,4 mėn., palyginti su 3,8 mėn. placebo grupėje. Šio tyrimo metu bendro išgyvenamumo pranašumo negauta.

Kadangi Europos vaistų agentūra (EMA) dar neužregistravo šios olaparibo indikacijos, rutininėje praktikoje jo naudoti negalima. BRCA mutaciją nustatyti labai svarbu, nes ji parodo potencialią chemoterapijos platinos preparatais naudą.

Nepaisant šios pažangos, ligos progresavimas po pirmos eilės gydymo yra neišvengiamas ir antros eilės gydymą pajėgia gauti tik apie 50 proc. pacientų. Deja, iki šiol dėl mažos imties klinikinių tyrimų nebuvo visuotinai priimto įrodymais grįsto antros eilės gydymo standarto.. Buvo manoma, kad po fluoropirimidinų pagrindo chemoterapijos (pvz., „Folfirinox“) turėtų sekti gemcitabinas ar jo deriniai, o po gemcitabino – fluoropirimidinų deriniai.

Remiantis teigiamais trečiosios fazės NAPOLI-1 tyrimo rezultatais, kombinuotas gydymas pegiliuotu liposominiu irinotekanu ir 5-fluorouracilu ar leukovorinu yra pirmasis gydymo režimas, Amerikos maisto ir vaistų administracijos (FDA) ir Europos vaistų agentūros (EMA) patvirtintas gydyti metastazavusia kasos adenokarcinoma sergančius pacientus, kai liga progresuoja taikant gemcitabino terapiją. Vienai tyrime dalyvavusių pacientų grupei buvo skirtas gydymas fluoropirmidinų monoterapija, kitai– pegiliuoto liposominio irinotekano ir fluoropirmidinų deriniu. Antrojoje grupėje pasiektas statistiškai patikimai net du kartus ilgesnis išgyvenamumas be ligos progresavimo nei gydant monoterapija (3,1 mėn. palyginti su 1,5 mėn.), ilgesnis bendrasis išgyvenamumas (6,24 mėn. palyginti su 4,24 mėn.) ir geresnis atsako dažnis (16 proc. palyginti su 1 proc.). Pacientams, kuriems atliktas visas klinikinio tyrimo protokole numatytas gydymas, nustatyta dar didesnė liposominio irinotekano derinio nauda bendrajam išgyvenamumui nei taikant monoterapiją (8,9 mėn. palyginti su 5,1 mėn.).

Svarbu pažymėti, kad sergančiuosius kasos vėžiu dažnai vargina įvairūs simptomai: pilvo skausmas, apetito praradimas, svorio kritimas, silpnumas, kurie itin kenkia gyvenimo kokybei. Be to, chemoterapijos sukeltas toksiškumas dar labiau pablogina įprastinį gyvenimą. Svarbu, kad skiriamas gydymas ne tik pagerintų išgyvenamumą, bet ir kiek galima ilgiau išsaugotų gyvenimo kokybę. NAPOLI-1 tyrime dalyvavusių pacientų, gydytų pegiliuotu liposominiu irinotekanu ir 5-fluorouracilo ar leukovorino deriniu, gyvenimo kokybė nekito 12 savaičių nuo gydymo pradžios. Be to, nebuvo stebėta reikšmingų skirtumų, lyginant su 5-FU / LV grupe.

 Pegiliuotas lipsosominis irinotekanas sukurtas agresyviai ligai gydyti

Pegiliuota liposominė irinotekano forma sukurta siekiant įveikti įprasto irinotekano farmakologinius bei klinikinius trūkumus, taip užtikrinti stipresnį priešvėžinį efektyvumą ir sumažinti sisteminio toksiškumo riziką. Pegiliuotas liposominis irinotekanas – tai irinotekano sukrosofato druska, inkapsuliuota dvisluoksnėje pegiliuotoje lipidų pūslelėje – liposomoje, apsaugančioje vaistą nuo pirmalaikio metabolizmo kepenyse ir irinotekano virtimo į savo metabolitą SN-38. Apie 95 proc. irinotekano kraujotakoje lieka inkapsuliuoto liposomose. Kaip rodo ikiklinikiniai tyrimai, inkapsuliuotas irinotekanas ilgiau nei įprastinis cirkuliuoja kraujo apytakos sistemoje, jo pasiskirstymas ribojamas, todėl ilgiau veikia tiesiogiai į naviką. Dėl naviko kraujagyslių padidėjusio pralaidumo, liposomos užsilaiko ant naviko, su kuriuo susiję makrofagai jas fagocituoja, aktyvuoja, todėl susidaro aktyvaus metabolito SN-38, 1 tūkst. kartų aktyvesnio už irinotekaną, didelė ir ilgalaikė koncentracija. Po 72 val. navikuose nustatytas maždaug 5 kartus didesnis SN-38 lygis, palyginti su plazma, rodo vietinį metabolinį irinotekano, buvusio liposomoje, aktyvavimą į SN-38. Tai patvirtino ir klinikinis pacientų, sergančių įvairių rūšių vėžiu, tyrimas, atliekant naviko biopsiją. Dėl didesnės SN-38 koncentracijos ir ilgesnio veikimo navike pegiliuotas liposominis irinotekanas užtikrina ilgalaikį ir reikšmingą triskart stipresnį naviko augimo slopinimą, palyginti su įprastiniu irinotekanu.

Džiugi žinia yra tai, kad, remiantis 2021 m. balandžio 15 d. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. V-807 „Dėl 2021 m. kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyno patvirtinimo“ pakeitimu, pegiliuotas liposominis irinotekanas 4,3 mg / ml yra įtrauktas į kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyno papildymą kasos piktybiniam navikui (C25) gydyti. Pegiliuotas liposominis irinotekanas su 5-fluorouracilo ar leukovorino deriniu kompensuojamas nuo š. m. balandžio 22 d.

Po kelių dešimtmečių laukimo, didelių nusivylimų ir naujienų nebuvimo gydytojai onkologai turi naują galimybę kasos vėžiui, progresuojančiam po gydymo gemcitabino terapija, gydyti, o pacientai gauna realią viltį gyventi ilgiau.”

Apie kasos vėžį

Kasa yra virškinimo sistemos organas, esantis viršutinėje pilvo ertmės dalyje, ties šonkaulių ir krūtinkaulio apačios sandūra. Ji yra lapo formos, maždaug 15 cm. Platusis jos galas vadinamas kasos galva, siaurasis – uodega, o dalis tarp jų – kūnu.

Kasa žmogaus organizme atlieka dvi pagrindines funkcijas: gamina virškinimo sultis ir insuliną. Dalis, kurioje gaminamos virškinimo sultys, vadinama egzokrinine kasos dalimi. Iš jos virškinimo sultys kasos lataku nuteka į dvylikapirštę žarną. Tulžies latakas iš tulžies pūslės ir kepenų taip pat atsiveria dvylikapirštėje žarnoje, šalia kasos latako. Dalis, kurioje gaminamas insulinas ir kiti virškinimui reikalingi hormonai, vadinama endokrinine. Skirtingose kasos dalyse atsiradusio vėžio vystymasis gali būti skirtingas ir simptomai gali nesutapti.

Kasos vėžys dažnai vadinamas tyliuoju, kadangi nepasižymi aiškiais, specifiniais simptomais. Ankstyvuoju ligos periodu pacientas gali jausti neįprastus, tačiau švelnius, neįkyrius, sunkiai apibūdinamus pojūčius viršutinėje pilvo dalyje, į kuriuos įprastai nekreipiama dėmesio. Ligai progresuojant gali atsirasti bendras silpnumas, greitas nuovargis, pradėti mažėti kūno svoris.

Kasos vėžiui gydyti gali būti skiriamas chirurginis gydymas, spindulinė terapija, chemoterapija ir biologinė (taikinių) terapija.