Pavasarį – apie melanomą: medikamentinis gydymas greta įprastos chirurgijos pradedamas vis ankstyvesnėse ligos stadijose, sako dr. Birutė Brasiūnienė

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos, Praktiniai patarimai

2021-05-11

Doc. dr. Birutė Brasiūnienė

Melanoma išlieka itin aktuali onkologinė problema – tai vėžio lokalizacija, kurią galime nesunkiai pamatyti ir diagnozuoti anksti, bet tam būtina, kad žmonės būtų budrūs ir, pastebėję kintančius apgamus ar neįprastus darinius odoje, kreiptųsi į gydytoją ir konsultuotųsi su patyrusiais specialistais onkologais.

Nors saulė ne visada turi įtakos, ultravioletinių saulės spindulių poveikis didina riziką susirgti melanoma. Pagrindinė melanomos priežastis – apie 80 proc. – yra stiprus ultravioletinių saulės spindulių poveikis odai, ypač ankstyvoje jaunystėje. Būnant lauke saulėtą vasaros dieną patartina užsidėti galvos apdangalą, akinius nuo saulės, dėvėti lengvus, ilgomis rankovėmis ir kojas dengiančius drabužius. Atviras kūno vietas rekomenduojama tepti apsauginiu kremu.

Žmonės, kurie turi labai šviesią, strazdanotą odą, yra šviesiaplaukiai ar rusvaplaukiai, mėlynakiai, turi didesnę riziką susirgti melanoma. Jie lengvai ir greitai nudega saulėje. Taip pat nepatartina žmonėms, kurie dirba patalpose, mažai būna gryname ore, bet kelis kartus per metus atostogauja pietų kraštuose, intensyviai degintis saulėje. Riziką susirgti šia piktybine liga didina besaikis lankymasis soliariumuose.

Melanoma dažniausiai suserga 40–60 metų amžiaus žmonės. Moterys serga dažniau negu vyrai. Žmonės, kurių artimi giminaičiai yra sirgę šia liga, turi didesnę tikimybę susirgti– 5–10 proc. melanomos atvejų nustatomi žmonėms, kurių šeimose jau buvo jos atvejų.

Stebėkime apgamus

„Įprasta manyti, kad melanoma išsivysto iš jau esamų, įgimtų apgamų, – sako Nacionalinio vėžio instituto Galvos ir kaklo skyriaus vedėja gydytoja onkologė Jolita Gibavičienė. – Melanoma gali atsirasti tiek sveikoje odoje kaip nauja, greitai auganti dėmė ar mazgas, tiek vystytis iš seno, bet kintančio apgamo.“

Gydytoja onkologė Jolita Gibavičienė

Gydytoja onkologė atkreipia dėmesį į tai, kad melanoma – tai ne tik odoje atsirandantis ir plintantis piktybinis procesas. „Melanoma gali atsirasti ir vystytis tose kūno vietose, kurios beveik nemato saulės, net vidaus organuose: nosies ertmėje, ryklėje, skrandyje ir kitose gleivinėse. Egzistuoja net akies melanoma, ji gali vystytis ir nago guolyje. Jei nagas pamėlo ir tai nepraeina pusę metų, žmogus turėtų sunerimti ir būtinai kreiptis į specialistus“, – pasakoja gydytoja J. Gibavičienė.

Labai svarbu, kad žmonės įprastų stebėti savo odą, apžiūrėtų sunkiai matomas vietas, pažastis, tarpupirščius, nugarą parodytų artimajam. Daugelis žmonių jau žino, kad spalvą, formą ar dydį pakeitusį apgamą reikia kuo skubiau ištirti, tačiau kartais navikas veši ne į plotį, o į gylį, auga tokiose vietose, kur žmogus niekada nepastebėtų. Kita vertus, įgimtus apgamus turintys žmonės prie jų pripranta ir net nepastebi tam tikrų pokyčių.

Įspėjamuosius melanomos požymius lengviausia atpažinti pagal ABCDE metodą:

• A (asimetrija) – apgamo abi pusės skirtingos formos;
• B (kraštai) – dantyti, rantuoti, netaisyklingi ar neryškūs;
• C (spalva) – juodi, rudi atspalviai, įdegio spalva, gali matytis balti, pilki, raudoni ar mėlyni ruoželiai;
• D (diametras) – paprastai daugiau nei šeši milimetrai, t. y. tokio dydžio kaip trintukas pieštuko gale;
• E (evoliucija) – keičiasi apgamo dydis, forma, spalva ar išvaizda arba apgamas pradeda augti sveikoje odoje.

Melanomai pradėjus vystytis nuo seno esančiame apgame, gali pakisti jo struktūra, apgamas gali sukietėti arba pasidaryti gruoblėtas. Kartais jis gali niežėti, kraujuoti, šlapiuoti, tačiau paprastai melanoma skausmo nesukelia.

Gydytoja J. Gibavičienė ragina žmones nedelsti: jeigu bet kuris apgamas arba kitoks darinys odoje atrodo pakitęs ar kelia nerimo, metas kreiptis į specialistus.

Melanomos gydymas

„Anksti diagnozavus melanomą, labai svarbu ją teisingai išoperuoti, – sako gydytoja chirurgė J. Gibavičienė. – Ankstyvos stadijos melanoma sėkmingai išgydoma – penkerių metų išgyvenamumas 90 proc., pašalinus ją chirurginiu būdu. Čia būtina pabrėžti, jog reikia pašalinti iš karto „teisingai“: atlikti eksciziją 1,5–2 centimetrais nuo naviko kraštų. Būtina ištirti sarginį limfmazgį.“

Gydytoja J. Gibavičienė atkreipia dėmesį į tai, kad įtartino apgamo negalima šalinti lazeriu. Prieš tai turi būti atliktas histologinis tyrimas. „Teko gydyti ne vieną pacientą, kai negalima atsekti, kur buvo pradinis navikas. Diagnozavus melanomos metastazes, tenka ilgai klausinėti, kol žmogus prisimena, jog kažkada kažkas buvo šalinta lazeriu“, – sako gydytoja J. Gibavičienė.

Melanoma – greitai plintanti liga, ją diagnozavus pradinėje stadijoje pakanka chirurginio gydymo. „Jei lauksime mėnesį ar kelis, melanoma gali metastazuoti bet kur organizme ir tada vien pašalinti apgamą jau nepakanka, tenka taikyti sisteminį medikamentinį gydymą. Praėję karantino metai buvo išties sudėtingi, tačiau noriu dar kartą paraginti nedelsti, jeigu matote pokyčių savo odoje“, – sako gydytoja J. Gibavičienė.

Apie medikamentinį melanomos gydymą – Nacionalinio vėžio instituto Chemoterapijos skyriaus vedėja gydytoja onkologė chemoterapeutė doc. dr. Birutė Brasiūnienė:

„Ką tik pasibaigė 10-asis Pasaulinis melanomos kongresas, kuris buvo sujungtas su 17-uoju EADO – Europos dermatoonkologijos asociacijos kongresu. Šįkart abu kongresai vyko nuotoliniu būdu, buvo plati trijų dienų programa ir daug naujienų melanomos ir nemelanominio odos vėžio diagnostikos ir gydymo srityse.

Konferencijos metu lektoriai iš viso pasaulio analizavo ne tik odos melanomos, bet ir kitų odos vėžio tipų naujienas, taip pat retai stebimus klinikoje praktikoje atvejus – akies (uvealinės ir konjunktyvos), gleivinių melanomas, Merkelio ląstelių karcinomas, melanomos metastazių centrinėje nervų sistemoje ir kt.

Išskirčiau keletą aktualijų – tendencijų, kurios yra ir bus svarbios per ateinančius metus diagnozuojant ir gydant dermatoonkologines ligas.

Odos melanomos medikamentinis gydymas greta įprastos chirurgijos pradedamas vis ankstyvesnėse ligos stadijose. Primenu, kad metastazavusi BRAF teigiama odos melanoma gydoma taikinių terapija, vėliau, jei progresuoja, skiriama imunoterapija, o BRAF neigiama metastazavusi melanoma gydoma imunoterapija. Šie gydymai Lietuvoje kompensuojami. Šiandien jau yra įrodyta, kad pacientų, kuriems operuota trečiosios stadijos melanoma ir skirtas adjuvantinis gydymas (imunoterapija ar taikinių terapiją), išgyvenamumo rezultatai geresni nei tik operuotų tos pačios stadijos melanoma sergančių ligonių.

Be adjuvantinio gydymo naujienų (imunoterapijos, taikinių terapijos), klinikinių tyrimų, gyvenimo trukmės, šalutinių reiškinių analizės, konferencijoje nemažai dėmesio buvo skirta neoadjuvatiniam odos melanomos gydymui – kai medikamentinis gydymas (imunoterapija ar taikinių terapija) skiriama prieš operaciją diagnozavus trečiosios stadijos ligą, taip stengiantis laimėti dar daugiau gyvenimo metų ligoniams.

Dauguma lektorių išreiškė nuomonę, kad ateityje lokaliai išplitusi odos melanoma bus gydoma dvejopai: vienai pacientų grupei prasidės neoadjuvantiniu gydymu, operacijos metu bus šalinama ne tik sumažėjusi melanoma, bet ir patikslinama naviko biologija, o tai padėtų spręsti dėl adjuvantinio gydymo tikslingumo po operacijos didesnės rizikos pacientams. Kiti pacientai, kuriems dėl išplitusios ligos negalėsime skirti neoadjuvantinio gydymo, bus priskiriami paliatyvaus gydymo grupei, atitinkamai skiriant mano jau minėtus gydymo metodus metastazavusiai ligai, priklausomai nuo BRAF mutacijos.

Aptariant odos melanomos metastazių CNS gydymą greta įprastų gydymo metodų, operacijos, spindulinės terapijos aktualijų, buvo daug kalbama apie biologinę CNS metastazių analizę ir jų  įtaką gydymo metodų parinkimui. Įdomu tai, kad CNS metastazių biologija gali skirtis nuo pirminio melanomos naviko ar ekstracerebralinių metastazių – klinikinėje praktikoje neretai stebime, kai į skirtą gydymą gerai reaguoja visceralinės metastazės, o CNS metastazėsprogresuoja. Pagrindiniai medikametinio gydymo metodai – imunoterapija, dubletai (anti PD-1 + anti CTLA-4), ypač esant asimptominėms melanomos CNS metastazėms, kai nereikia gliukokortikoidų, bei taikinių terapija BRAF ir MEK inhibitoriais.

Akies melanoma yra labai reta liga, praktikoje tokių ligonių sulaukiame po kelis per metus. Akies melanoma skirstoma į uvealinę ir konjunktyvos, jų biologija ir gydymo metodai skiriasi. Pagal vėžio biologiją yra du tipai – geros ir blogos prognozės. Išplitusios uvealinės melanomos gydymo standarto šiandien dar vis nėra. Bandoma skirti imunoterapiją (dubletus), tačiau atsakas palyginti mažas, o toksiškumas – didelis. Taip pat skiriama taikinių terapija, jei yra BRAF mutacija, vėlesnėms eilėms išlieka chemoterapija dakarbazinu ar temodaliu bei gali būti  rekomenduojama TVEC imunoterapija. Iš lokalių kepenų metastazių, kurios dažniausiai diagnozuojamos uvealine melanoma sergantiesiems, gydymo metodų greta chirurgijos ir chemoembolizacijos lektoriai kaip efektyviausią minėjo perihepatinę perfuziją.

Konjunktyvos melanoma turi skirtingą biologiją nei uvealinė, o jos gydymas labai panašus į gleivinių melanomos.

Nustačius ankstyvų stadijų gleivinių melanomą (galvos, kaklo, analinės, vaginalinės sričių) pagrindinis gydymas lieka chirurginis. Adjuvantinio gydymo standarto nėra, o metastazavusios gleivinių melanomos atvejais rekomenduojama imunoterapija. Taip pat vyksta imunoterapijos ir taikinių terapijos klinkiniai tyrimai.

Apibendrindama visas naujienas, norėčiau akcentuoti, kad šiandien Lietuvoje turime pažangių diagnostikos ir gydymo metodų melanomai gydyti. Svarbu, kad šie vėžio atvejai būtų aptariami multidiscipliniame specialistų posėdyje ir pacientui būtų rekomenduojamas pats efektyviausias gydymo metodas.“

Straipsnį remia SIA Novartis Baltics Lietuvos filialas, BS2105046855