Didelė chirurgo patirtis ir daugiadalykė komanda lemia sėkmingą kasos vėžio gydymą: ilgėja pacientų gyvenimo trukmė, sako prof. Audrius Šileikis

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos

2021-11-14

Prof. Audrius Šileikis

„Vienintelis efektyvus kasos vėžio gydymo būdas – radikali chirurginė operacija. Šį gydymo metodą galima taikyti, ligą diagnozavus ankstyvose stadijose. Deja, toks gydymas įmanomas tik 15–20 proc. ligonių“, – sako prof. Audrius Šileikis, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos pilvo chirurgas.

Daugiau kasos vėžių anksti diagnozuoti nepavyksta, nes nėra ankstyvosios diagnostikos programos. Kasos vėžio išsivystymo rizika bendroje populiacijoje per visą asmens gyvenimą nėra didelė – 0,5–1 proc., o 90 proc. asmenų diagnozės nustatymo metu ligos simptomų nejaučia, taigi sukurti efektyvią ir ekonomiškai naudingą ankstyvosios diagnostikos programą visos populiacijos tyrimui yra sudėtinga.  Progresas reikalingas dviejose srityse: tobulinant ankstyvų vėžio formų aptikimo metodiką ir identifikuojant asmenis su didžiausia kasos vėžio išsivystymo rizika.

Nepaisant to, sergančiųjų kasos vėžiu gyvenimo trukmė kiekvienais metais po truputį ilgėja dėl vis dažniau klinikinėje praktikoje taikomo priešoperacinio chemospindulinio neoadjuvantinio gydymo, tobulėjančio kasos vėžio chirurginio gydymo bei naujų minimaliai invazinių gydymo būdų.

Neoadjuvantinė terapija leidžia padidinti radikaliai išoperuojamų pacientų skaičių nuo 15–20 proc. iki 30–35 proc. paribiškai operabilių ir lokaliai išplitusių kasos vėžių sąskaita. Jos metu navikas sumažėja bei atsitraukia nuo gyvybiškai svarbių pilvo kraujagyslių, todėl atsiranda galimybė visiškai pašalinti paribiškai operabilius ar lokaliai išplitusius navikus. Terapijos metu taip pat sunaikinamos ir į kitus organus metastazavusios nedidelės navikinių ląstelių grupės.

Neoadjuvantinė terapija pagerina išgyvenamumą ir tų pacientų, kuriems nustatomas operabilus, tačiau didelis kasos navikas, dideli sritiniai limfmazgiai, ženkliai padidėjęs vėžio Ca 19.9 žymuo, stebimas ryškus svorio kritimas, stiprūs pilvo skausmai.

Prieš pradedant neoadjuvantinę terapiją, būtina verifikuoti kasos vėžį ir likviduoti mechaninę geltą. Dažniausiai kasos naviko biopsija atliekama transabdominaliai, kontroliuojant sonoskopu ar KT. Kartais dėl naviką dengiančių tuščiavidurių organų ar stambių kraujagyslių to atlikti saugiai neįmanoma. Atsiradus moderniems endosonoskopams, ši problema beveik išnyko ir tik labai retais atvejais dėl biopsijos tenka atlikti laparoskopiją arba laparotomiją.

Apie 80 proc. pacientų kasos navikas išsivysto kasos galvoje ir sukelia mechaninę geltą, kurią galima valdyti dviem būdais: pacientą operuojant ir atliekant tulžies apylankos jungtis (kas dar visai neseniai gairėse būdavo pateikiama kaip standartinis geltos valdymo būdas) arba stentuojant naviko užspaustus tulžies latakus ERC metu ar transhepatiškai kontroliuojant sonoskopu.

Šiais laikais tulžies apylankos jungčių atsisakoma, nes tą patį efektą galima pasiekti užspaustus tulžies latakus stentuojant naudojant dengtus savaime išsiplečiančius metalinius stentus. Jų privalumai, lyginant su tulžies apylankos operacija, yra šie: trumpas pooperacinis laikotarpis, ženkliai retesnės pooperacinės komplikacijos, o lyginant su plastikiniais stentais – kelis kartus ilgesnis tarnavimo laikas. Tai leidžia ne tik greičiau pradėti neoadjuvantinę terapiją, bet ir iki galo ją pabaigti.

Vienintelis šių stentų trūkumas – tai didelė kaina, kurios VLK neapmoka. Dar visai neseniai buvo diskutuojama, ar pacientus, atvykusius su operabiliais kasos navikais ir mechanine gelta operuoti iš karto, ar stentuoti, palaukti, kol gelta praeis, ir tik tada operuoti. Panašu, kad pradėjus vis plačiau taikyti neoadjuvantinį operabilaus kasos vėžio gydymą, šis klausimas išsisprendė savaime.

Antras veiksnys, gerinantis pacientų išgyvenamumą, – tai pasikeitęs požiūris į kasos vėžio operacijų radikalumą. Anksčiau radikalia operacija buvo laikoma tokia, kurios metu būdavo pašalinamas tik kasos navikas ir jį supantys sritiniai limfmazgiai. Dabar operacijos radikalumą apibrėžiančių kriterijų padaugėjo: navikas turi būti pašalintas taip, kad atstumas tarp sveiko kasos ir tulžies latako rezekcinio krašto ir vėžinių ląstelių būtų ne mažesnis kaip 5 mm, taip pat turi būti pašalinti ne tik visi sritiniai limfmazgiai, bet ir limfagyslės bei periferinių nervų rezginiai, apsupantys pagrindines šalia kasos esančias pilvo kraujagysles iki pat jų adventicijos. Įtarus vėžinę infiltraciją į šalia kasos esančias venas ir arterijas, būtina jas rezekuoti, o įtarus peraugimą į gretimus organus – rezekuoti ir juos.

Šiuo metu jau žinoma, kad kasos vėžys – tai ne izoliuotų proliferuojančių ląstelių masė, o struktūrizuotas ir organizuotas audinys, pasižymintis ne tik vėžinių ląstelių ir gretimos stromos simbiozine sąveika, bet ir citokinais, eikozanoidais, proteolizę skatinančiais glikoproteinais ir kitomis biologiškai aktyviomis molekulėmis, neigiamai veikiančiomis viso organizmo medžiagų apykaitą ir imuninę sistemą. Prieš numatomą radikalią operaciją būtinas specialus savaitę trunkantis paciento paruošimas imuninį ir priešuždegiminį atsaką gerinančiais enteriniais mišiniais.

Jau kurį laiką yra aišku, kas radikalios operacijos metu turi būti pašalinta, tačiau apie tai, kokį operavimo būdą pasirinkti – atvirą, laparoskopinį ar robotinį, – vis dar diskutuojama. Neabejotinas laparoskopinių ir robotinių operacijų privalumas yra tai, kad pacientas patiria žymiai mažesnę operacinę traumą ir dėl to mažiau slopinamas imuninis ir priešuždegiminis atsakas. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad, operuojant laparoskopiškai, saugiai ir radikaliai pašalinti kasos vėžio neįmanoma. Ar tai galima atlikti robotinės operacijos metu, kur naudojami pažangesni instrumentai, neaišku, nes dar nėra atlikta pakankamai daug klinikinių tyrimų tam įvertinti. Nors atviros operacijos prilyginamos kruopščiam rankų darbui, tačiau operavimas robotu palankesnis tiek pacientui dėl mažesnės operacinės traumos, tiek chirurgui dėl žymiai geresnės ergonomikos. Be to, šių operacijų metu reikia žymiai mažiau asistentų. Labai tikėtina, kad, toliau vystantis technologijoms ir mažėjant chirurgų skaičiui, ateityje kasos vėžiai dažniausiai bus operuojami robotais.

Pacientams, kuriems diagnozuojamas nepašalinamas kasos vėžys, gyvenimo trukmę galima prailginti sisteminį gydymą kombinuojant su lokaliu minimaliai invaziniu, tokiu kaip elektrochemoterapija. Taip pat – kasos vėžio sukeltas komplikacijas gydant jau anksčiau minėtais minimaliai invaziniais būdais, pavyzdžiui, tulžies latako striktūrą ar dvylikapirštės žarnos stenozę stentuojant savaime išsiplečiančiais metaliniais stentais, atsisakant atvirų operacijų.

Taigi kasos vėžio gydymas yra logistiškai sudėtingas procesas. Tam, kad jis būtų sėkmingas, būtina gausi daugiadalykė komanda: gastroenterologas, intervencinis radiologas, radiologas, chemoterapeutas, radioterapeutas, reanimatologas, angiochirurgas, dietologas, endokrinologas, reabilitologas, chirurgas, modernios technologijos ir pakankama pacientų imtis – centre turi būti atliekama ne mažiau kaip 50 radikalių kasos operacijų per metus.