Ar visada teisingai gali būti pakeičiamas medikamentinis gydymas? Pasak kardiologės Eglės Čiburienės, EKG reikia atlikti periodiškai

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos, Pasikalbėkime

2022-12-01

Gydytoja kardiologė Eglė Čiburienė

Šiaurės Karolinos (JAV) universiteto vėžio ligoninėje 2020 m. balandžio mėn. buvo baigtas dešimt metų trukęs  tyrimas, kurio tikslas – nustatyti, ar turėjo turėjo ryšį onkologiniams pacientams atliktose elektrokardiogramose (EKG) QTc intervalo vertinimui parenkamos formulės su nepageidaujamų reiškinių chemoterapijos metu klasifikavimu ir chemoterapijos skyrimu. Išanalizavę į tyrimą įtrauktų pacientų duomenis tyrėjai mano, jog dėl netinkamai parinktos vertinimo formulės ne visada buvo teisingai pakeistas priešnavikinis medikamentinis gydymas.

Apie tyrimą

Retrospektyviniame tyrime buvo naudojami duomenys suaugusiųjų (6881 pacientas), kuriems buvo atlikta elektrokardiograma (19 955 EKG) ir kuriems buvo koreguotas medikamentinis gydymas remiantis EKG QTc intervalo vertinimu pagal Bazett, Fridericia ir Framingham formules.

EKG su 3 laipsnio QTc intervalo prailgėjimu procentas skyrėsi atitinkamai pagal taikytą formulę: Framingham 1,8 proc., Fridericia 2,8 proc. ir Bazett 9,0 proc. Pacientų, kuriems taikoma QTc intervalą ilginanti chemoterapija, atitinkami skirtumai buvo: Framingham, 2,7 proc., Fridericia 4,5 proc. ir Bazett – 12,5 proc. Pagal Bazett formulę vidutinė QTc reikšmė buvo 26,4 milisekundės didesnė nei Fridericia ir 27,8 milisekundės didesnė nei Framingham.

Tyrėjų nuomone, medikamentinio gydymo toksiškumo klasifikavimo skirtumai atsirado dėl formulės parinkimo ir tai galėjo lemti, kad  buvo pakeičiamas gydymas ir netinkamai nutraukiama chemoterapija. Tai reiškia, kad  5,6 proc. pacientų, vartojusių QTc prailginančią chemoterapiją, dėl nustatyto prailgėjusio QTc buvo pakeistas gydymas įskaitant dozės mažinimą ir chemoterapijos nutraukimą. Iš jų – 17,9 proc. pacientų, greičiausiai, tokie pakeitimai buvo nereikalingi ir atlikti remiantis netinkamu QTc formulės taikymu.

doc. dr. Birutė Brasiūnienė

Kardiotoksiškumo svarba taikant medikamentinį gydymą

„Gydyti onkologinius pacientus, kuriems taikoma inovatyvi priešnavikinė medikamentinė terapija, galinti prailginti QTc intervalą, yra dalis aktyvios įprastos paciento priežiūros šio medikamentinio gydymo metu: turime išlaikyti dozės intensyvumą ir kartu nedidinti retų, o kartais ir sunkių, širdies reiškinių rizikos“, – sako Nacionalinio vėžio instituto gydytoja onkologė chemoterapeutė doc. dr. Birutė Brasiūnienė.

Pasak gydytojos onkologės chemoterapeutės, onkologijos praktikoje naujoji terapija taikant CDK 4/6 inhibitorius iš tiesų vertinama kaip svarbus praktiką keičiantis naujas gydymo metodas. „Ši terapija suteikia pacientams papildomus gyvenimo metus, remiantis klinikiniais šių vaistų tyrimais gyvenimo trukmės vidurkis moterų, sergančių metastazavusiu ir hormonams jautriu krūties vėžiu, siekia apie 5 metus“, – sako doc. dr. B. Brasiūnienė.

Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų gydytoja kardiologe Egle Čiburiene:

Kodėl medikamentinio gydymo metu onkologiniams pacientams svarbu rašyti EKG? Ar tai skiriama profilaktiškai periodiškai, ar tada, kai žmogus skundžiasi dėl širdies?

Elektrokardiograma yra nesudėtingas, greitas ir nebrangus instrumentinis tyrimas, suteikiantis nemažai informacijos apie širdies veiklą ir širdies kraujagyslių būklę. EKG parodo ritmo ar laidumo sutrikimus, ekstrasistoliją, elektrolitų disbalansą, miokardo išemiją.

Onkologiniams pacientams skiriamas gydymas gali neigiamai paveikti širdies ir kraujagyslių būklę, todėl EKG reiktų atlikti periodiškai, net jei ir nėra skundų dėl širdies, bei skubiai – jiems atsiradus. EKG yra atliekama onkologiniams pacientams prieš paskiriant QTc ilginančius vaistus bei periodiškai tęsiant gydymą jais.

Visus širdies ligomis sergančius onkologinius pacientus prieš paskiriant chemoterapiją turi ištirti gydytojas kardiologas ir įvertinti širdies funkciją, o tada gydytojai onkologai sprendžia, ar galima skirti medikamentinį preišnavikinį gydymą ir kokią chemoterapiją rinktis.

Ar tai privalo daryti gydantis gydytojas onkologas chemoterapeutas? Ar pacientai siunčiami konsultacijai pas gydytoją kardiologą?

Skiriant QTc ilginančius vaistus gydytojas onkologas chemoterapeutas turi atlikti EKG prieš paskiriant gydymą, siekiant įsitikinti ar nėra QTc prailgėjimo, bei vėliau, periodiškai, kad galėtų saugiai tęsti gydymą.

Karščiuojantiems, viduriuojantiems ar vemiantiems pacientams rekomenduojama EKG registruoti dažniau. Taip pat EKG tyrimas reikalingas vertintant kardiotoksiškumo riziką.

Stebint pakitimus EKG ar atsiradus nusiskundimų dėl širdies, pacientai siunčiami gydytojui kardiologui, kuris visada pradeda tirti pacientą paskirdamas užrašyti EKG.

Ką parodo EKG QTc intervalas? Kodėl jo prailgėjimas yra pavojingas, ar iš tiesų tas pavojus gali baigtis net ir mirties atveju?

QT atspindi skilvelių depoliarizaciją ir repoliarizaciją. Prailgėjęs QT intervalas yra širdies laidumo sutrikimas – elektrinio impulso plitimo širdyje sutrikimas, kuris didina polimorfinės skilvelių tachikardijos, kuri gali pereiti į skilvelių virpėjimą ir baigtis staigia mirtimi, išsivystymo riziką.

Kodėl naudojami sirtingi vertinimo kriterijai – formulės? Kodėl nėra vieno standartinio kriterijaus?

QT kinta priklausomai nuo širdies susitraukimo dažnio –  trumpėja tachikardijos metu ir ilgėja bradikardijos metu, todėl yra koreguojamas, kad nustatyti QT 60 k./min. pulso metu. Vienos formulės, skirtos QT korekcijai yra tikslesnės tachikardijos metu, kitos – retesnio pulso atveju.

Yra seniai žinomi skirtumai tarp QT koregavimo formulių, priklausomai nuo širdies susitraukimo dažnio. Fridericia tikslesnė tachikardijos metu. Daugumoje onkologinių vaistų tyrimų naudota Fridericia formulė, todėl ji ir yra rekomenduojama. Kadangi pacientų su reikšmingu QTc prailgėjimu nėra daug, skirtumo vertinant aš pati nesu pastebėjusi. Labai gerai, kad ir gydytojai onkologai chemoterapeutai rašo EKG ir vertina QTc – taip sumažėja pavojingų širdies ritmo sutrikimų rizika.

Ar daugeliui pacientų tenka pakeisti gydymą? Juk užrašius EKG ir gavus prailgintą QTc intervalą galima išsiaiškinti šio sutrikimo priežastis ir koregavus jas tęsti gydymą tuo pačiu geru vaistu?

Pirmiausiai nustačius prailgėjusį QTc reikia ištirti elektrolitus, nes dažna QTc prailgėjimo priežastis yra elektrolitų disbalansas (hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija). Taip pat reikia patikrinti, ar pacientas nevartoja kitų vaistų, galinčių ilginti QTc – kai kurie antibiotikai ir priešgrybeliniai vaistai, antiemetikai ir prokinetikai, antidepresantai bei antiaritminiai vaistai gali sukelti šį sutrikimą. Jei koregavus minėtus veiksnius QTc normalizuojasi – gydymą galima tęsti.

Straipsnį remia SIA Novartis Baltics Lietuvos filialas BS2211303395