Onkologijos chirurgija Klaipėdos universitetinėje ligoninėje – didžiulis dėmesys naujoms technologijoms ir gydytojų tobulėjimui

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos

2018-03-27

Tobulėjant medicinai, vis daugiau džiugių žinių teikia pasiekimai onkologijoje. Ir nors prognozuojama, kad 2030 m. onkologinės ligos gali tapti kone svarbiausia žmonijos sveikatos problema, kita vertus, mes esame vis geriau apsiginklavę kovoti su vėžiu. Girdime apie vis naujesnius ir efektyvesnius vaistus, taikinių terapiją, kamienines ląsteles, tobulėjančią spindulinio gydymo technologiją ir kita. Vis dėlto šiandien – ir tikrai dar ilgai – mūsų pagrindinė kovos su solidiniais navikais priemonė kaip ir buvo, taip ir bus chirurgija.

Todėl ne tik pasaulyje, bet ir Klaipėdos universitetinėje ligoninėje (KUL) didžiulis dėmesys telkiamas būtent į naujas chirurgines technologijas, gydytojų tobulėjimą bei šiandieninės chirurgijos diegimą ir vystymą kasdieninėje praktikoje. Ligoninėje esama ištyrimo aparatūra – kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas, izotopinė skenografija ir kita – detaliai parodo onkologinės ligos išplitimą ir galimą aplinkinių audinių pažeidimą.

Norėtųsi pasidalyti mūsų pasiekimais onkologinėje pilvo chirurgijoje, urologijoje bei krūtinės ląstos chirurgijoje.

Pilvo chirurgijos onkologinių paslaugų paletė

Klaipėdos universitetinė ligoninė teikia visas onkologinės pilvo chirurgijos tretinio lygio aukščiausios kokybės paslaugas. Išvystytos visos pilvo chirurginės onkologijos sritys.

Storosios žarnos vėžio chirurgijoje pastaraisiais metais galutinai įdiegtos kone  visos šiuolaikinės chirurgijos metodikos, išskyrus robotinę chirurgiją. Esant ankstyvam tiesiosios žarnos vėžiui ar ikivėžinei ligai, plačiai naudojama transanalinė endoskopinė mikrochirurgija – per išangę, taip išvengiant išorinių pjūvių, šalinami navikai. Jei tokio tipo pažeidimas yra kitose storosios žarnos dalyse – gaubtinėje žarnoje – tuomet tam tikrai pacientų grupei siūlomas endoskopinis navikų pašalinimas kolonoskopijos metu – endoskopinė submukozinė disekcija. Po šių dviejų tipų intervencijų pacientas jau tos pačios dienos vakare ar kitą dieną grįžta prie įprastinės savo gyvenimo veiklos. Deja, šių dviejų tipų intervencijos galimos tik esant ankstyvam vėžiui ir kai nėra jokių blogą ligos prognozę nulemiančių faktorių.

Jei liga jau pažengusi, plačiai taikomos laparoskopinės storosios žarnos operacijos. Praeitais metais sėkmingai įdiegta ir įsisavinta vadinamoji transanalinė tiesiosios žarnos vėžio chirurgija, kai operacija atliekama laparoskopiškai iš pilvo pusės ir endoskopiškai per išangę – tokių operacijų funkciniai privalumai bei onkologinė kokybė yra geresnė už įprastinių. Žinoma, jos skirtos tam tikrai tiesiosios žarnos vėžiu sergančių ligonių grupei. Atliekamos ir operacijos, šalinant storosios žarnos navikus per natūralias organizmo angas.

Daug pasiekta ir viršutinės virškinamojo trakto dalies – kasos, kepenų ir skrandžio chirurgijoje. Skrandžio ankstyvųjų stadijų navikai gali būti šalinami endoskopiniu būdu, t. y. išvengiant pilvo pjūvių, o esant kiek didesniam, bet neišplitusiam skrandžio vėžiui atliekamos laparoskopinės operacijos. Kepenų operacijų metu naudojami modernūs aparatai: ultragarsinis kepenų pjovimo aparatas (CUSA), kepenų pjovimo naudojant vandens srovę aparatas (WaterJet). Dažniausiai kepenys operuojamos dėl gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio metastazių. Visų operuotų pacientų duomenys yra įvedami į pasaulinį kolorektalinio vėžio registrą „Livermetsurvey.com“. Tai leidžia palyginti savo gydymo rezultatus su kitų pasaulio gydymo centrų rezultatais, panaudoti naujausius mokslo pasiekimus ir kartu dalyvauti kuriant naujas vėžio gydymo kryptis.

Jei nustatoma, kad vėžys kepenyse yra per didelis operuoti, ligoninės invaziniai radiologai embolizuoja kepenų vartų kraujagysles ir tai leidžia prisiauginti reikalingą kepenų tūrį. Tiems pacientams, kurių dėl navikinio proceso išplitimo operuoti nebegalima, embolizuojamos (užkemšamos) vėžį maitinančios arterijos ir toks vėžio židinys sunyksta. Taip pat atliekamos visos kasos ir tulžies latakų operacijos dėl piktybinių ar gerybinių auglių.

Pirmoji įstaiga Lietuvoje pradėjusi operuoti kasos auglius laparoskopiniu būdu yra mūsų ligoninė. Sukaupta didžiausia kasos laparoskopinių operacijų patirtis mūsų šalyje.

2011 m.  pacientams, kuriems diagnozuotas išplitęs pilvo ertmėje storosios žarnos, kiaušidžių, skrandžio ar pirminis pilvaplėvės vėžys, pradėtos daryti citoredukcinės operacijos, derinamos su hipertermine pilvo ertmės organų chemoterapija. Pirmiausia atliekama citoredukcinė operacija, kurios metu pašalinami visi pilvo ertmėje esantys vėžio pažeisti organai: pilvaplėvė, dalis plonosios ar storosios žarnos, blužnis, tulžies pūslė, kiaušidės ir gimda, pažeistos kepenų dalys ar kiti organai, taip pat stambesnės naviko metastazės.  Tada į pilvo ertmę specialaus aparato pagalba, kurį Lietuvoje pirmieji įsigijo  Klaipėdos universitetinės ligoninės pilvo chirurgai, suleidžiama chemoterapinio preparato. Aparatas jį sušildo iki 42C ir šis tirpalas cirkuliuoja pilvo ertmėje 1 val. ar ilgiau. Karštis ir chemoterapinis preparatas leidžia sunaikinti likusias vėžines ląsteles pilvo ertmėje. Šis metodas neišgydo vėžio visiškai, bet leidžia gerokai pailginti pacientų gyvenimo trukmę ir pagerinti gyvenimo kokybę.

Onkourologinių ligų diagnostika ir gydymas

Sergamumas onkourologinėmis ligomis užima didelę dalį bendro sergamumo onkologinėmis ligomis . Tarp vyrų onkologinių ligų dažniausia liga – prostatos vėžys. Lietuvoje kasmet nustatoma apie 2000–2500 naujų šios ligos atvejų, ketvirtoje vietoje (tarp vyrų) ir septintoje vietoje (tarp moterų) yra šlapimo pūslės ir inkstų vėžys. Inkstų vėžio Lietuvoje nustatoma apie 700 naujų atvejų kasmet. Urologinių ligonių sraute onkourologiniai ligoniai sudaro žymią dalį.

KUL gydytojai urologai stacionare atlieka chirurgines operacijas, taip pat konsultuoja Ambulatoriniame konsultaciniame skyriuje bei konsultacinėse poliklinikose.

Prostatos vėžys neabejotinai labiausiai paplitusi vyrų onkologinė liga. Du trečdaliai Ambulatorinio konsultacinio skyriaus urologo kabineto lankytojų kreipiasi dėl prostatos vėžio. Gydomų ligonių spektras – nuo įtariamo piktybinio naviko iki išplitusio, hormonorezistentiško prostatos vėžio. Kiekvienos formos prostatos vėžiui reikalingas skirtingas gydymo planas.

Klaipėdos universitetinėje ligoninėje per metus atliekama apie 400 prostatos biopsijų įtariant prostatos vėžį. Maždaug trečdaliui patikrintųjų nustatomas įvairių stadijų prostatos navikas. Priklausomai nuo ligos stadijos, gretutinių ligų, ligonio amžiaus, lytinio aktyvumo parenkamas maksimaliai radikalus ir išsaugantis geriausią gyvenimo kokybę gydymo planas. Nustačius mažos rizikos ligą aktyviai taikoma aktyvaus stebėjimo taktika, kas leidžia pusei ligonių tęsti kokybišką gyvenimą išvengiant gydomųjų intervencijų.

Pacientas, kuriam būtinas gydymas, pasiunčiamas į stacionarą. Per metus Klaipėdos universitetinės ligoninės Urologijos skyriuje atliekama 60–70 prostatos liaukos visiško pašalinimo operacijų (radikalių prostatektomijų), nuo 2015 m. pradėtos laparoskopinės radikalios prostatektomijos, t.y. minimaliai invazinis prostatos liaukos pašalinimas. Vyresniems nei 70 metų pacientams arba nustačius recidyvinę ligą skiriamas radioterapinis gydymas. Jį taikant yra galimybė parinkti maksimaliai radikalų, bet turintį minimalų šalutinį poveikį gydymą.

Vis dar išlieka apie 15% ligonių, kuriems prostatos vėžys nustatomas ketvirtos stadijos. Tokiais atvejais būtinas sisteminis gydymas. Be įprastinės hormonoterapijos, skiriami naujos kartos hormonoterapiniai preparatai arba speciali chemoterapija. Jeigu ligoniams  po gydymo atsiranda šlapimo nelaikymas, jiems nuo 2013 m. atliekama silikoninio raiščio “ARGUS” implantacija. Šis gydymas pagerina gyvenimo kokybę vyrams, kuriems po gydymo sutriko šlapimo valdymas.

Šlapimo pūslės vėžys  tarp visų onkourologinių ligų operacijos būdu gydomas dažniausiai. Tai liga, kuri linkusi recidyvuoti, jai būtinas ilgalaikis stebėjimas ir dažnai kartojamas operacinis gydymas. Klaipėdos universitetinėje ligoninėje šiems ligoniams kas 3 mėnesiai atliekamos apžvalginės cistoskopijos Ambulatorinio konsultacinio skyriaus urologo kabinete. Aktyviai naudojama priešrecidyvinė BCG imunoterapija. Per metus Urologijos skyriuje atliekama apie 250 minimaliai invazinių (endourologinių) operacijų. Nustačius invazinių formų šlapimo pūslės vėžį atliekama visiško šlapimo pūslės pašalinimo operacija (radikali cistektomija). Esant būtinybei, nustačius ligos plitimą, taikoma sisteminė chemoterapija. Visi išvardyti ir puikiai įvaldyti metodai yra reikalingas gydymo metodų rinkinys šlapimo pūslės vėžiui gydyti.

Inkstų vėžys, dažniausiai asimptominė liga, paprastai randama rutininių ultragarsinių tyrimų metu. Liga visada gydoma operaciniu būdu. Klaipėdos universitetinėje ligoninėje Urologijos skyriuje per metus atliekama iki 80 įvairių operacijų dėl inkstų naviko. Nustačius nedidelį inksto naviką (iki 4 cm) taikomos dalinio inkstų pašalinimo operacijos, išsaugančios patį inkstą. Radus didesnės apimties naviką – inkstas šalinamas visas. Nuo 2005 m. ligoninėje įdiegta minimaliai invazinė (laparoskopinė) inkstų chirurgija. Kasmet apie 30–40% visų inkstų operacijų atliekamos laparoskopiškai.  Radus išplitusią ligą skiriamas tolesnis chemoterapinis gydymas biologinės terapijos preparatais.

Klaipėdos universitetinėje ligoninėje onkourologinių ligonių gydymui sukurtos geros sąlygos: liga diagnozuojama tiksliai, skiriamas šiuolaikinis gydymas ir tolesnis stebėjimas, laikomasi multidisciplininio principo, kai geriems gydymo rezultatams pasiekti pasitelkiami visi reikalingi specialistai.

Krūtinės chirurgijoje dažniausiai naudojama mažai invazinė technika

Krūtinės chirurgijos skyriuje gydomi ligoniai, sergantys plaučių, pleuros, tarpuplaučio, stemplės, krūtinės sienos onkologinėmis ligomis. Onkologinė patologija sudaro 90 proc. visų šiame skyriuje gydomų ligų (80 proc. plaučių vėžys). Krūtinės ląstos ligų diagnostikai naudojama plaučių rentgeninis tyrimas, kompiuterinė tomografija, fibrobronchoskopija, fibroezofagogastroduodenoskopija, transtorakinė biopsija kontroliuojant kompiuteriniu tomografu, periferinių limfmazgų biopsija, echoskopija, mediastinoskopija, vaizdo torakoskopija, atliekami kvėpavimo funkcijos mėginiai (spirometrija, dujų difuzijos tyrimas). Išsamus ligonio ištyrimas padeda parinkti tinkamą gydymo taktiką.

Per metus KUL Krūtinės chirurgijos skyriuje atliekama 500 didelių operacijų. 95 proc. operacijų padaroma naudojant mažai invazinę chirurginę techniką – vaizdo torakoskopiją. Šios procedūros metu krūtinės ląstos šone padaromas vienas 3–5 cm pjūvis, įkišama kamera ir specialūs instrumentai, dirbama stebint vaizdą didelės raiškos monitoriuose. Plaučių operacijų apimtis priklauso nuo ligos ir jos išplitimo. Gali būti atliekama segmentektomija (pašalinamas plaučio segmentas arba dešimtadalis plaučio), lobektomija (pašalinama plaučio skiltis), pulmonektomija (pašalinamas plautis). Taip pat daromos operacijos neintubavus ligonio (operacijos metu ligonis kvėpuoja pats be intubacinio vamzdelio). Sudėtingais atvejais naudojama ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (EKMO), ši technologija užtikrina organizmo aprūpinimą deguonimi išjungus kvėpavimą. Mažai invazinė chirurginė technika lemia mažesnį pooperacinį skausmą, mažesnį komplikacijų dažnį, greitesnę reabilitaciją, mažesnį lovadienių skaičių, geresnį kosmetinį efektą.

Multidisciplininis aptarimas

Svarbu pažymėti, kad net ir geriausias chirurginis gydymas, jei atliekamas ne laiku, gali nebūti geriausia gydymo pradžia ir netapti geriausiu rezultatu. Pastaraisiais metais, vystantis mokslu paremtai medicinai, įrodyta, jog geriausi rezultatai pasiekiami onkologinius ligonius gydant kompleksiškai, t.y. naudojant keletą gydymo metodų. Susiformavo būtinybė kiekvieną naujai nustatytą onkologinį ligonį aptarti multidisciplininiame konsiliume, kuriame dalyvauja įvairūs gydytojai specialistai, tarp jų radiologai, chemoterapeutai, radioterapeutai, patologai ir kiti. Šis konsiliumas rekomenduoja geriausią, tyrimų rezultatais paremtą gydymo planą konkrečiam ligoniui. Tik po tokio išplėstinio ir individualizuoto aptarimo Klaipėdos universitetinėje ligoninėje pradedamas gydyti kiekvienas pacientas, kuriam diagnozuotas vėžys.