Atrankinės mamografinės patikros svarba siekiant kontroliuoti krūties vėžį: Europos krūties vaizdinimo draugijos požiūris

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Praktiniai patarimai

2018-09-21

Šiame straipsnyje pateikiame  Europos krūties vaizdinimo draugijos EUSOBI požiūrį  į atrankinę patikrą dėl krūties vėžio. Šią nuomonę patvirtina 30 nacionalinių radiologijos įstaigų ar organizacijų. Pagrindinis straipsnio tikslas – išsamiai informuoti nacionalines ar vietines valdžias, politikus, sveikatos apsaugos specialistus bei plačiąją visuomenę, kodėl naudinga pagal atrankinės patikros programą atlikti mamografiją.

Straipsnį pagal EUSOBI nuostatas parengė Nacionalinio vėžio instituto gydytoja onkologė chemoterapeutė Laura Steponavičienė ir gydytoja radiologė dr. Rūta Briedienė.

Krūties vėžys kaip pagrindinė sveikatos problema bei mamografijos vieta ankstyvojoje diagnostikoje

Krūties vėžys išlieka pagrindine visuomenės sveikatos problema visame pasaulyje. Nustatyta, kad naujų krūties vėžio atvejų bei mirčių nuo jo skaičius auga tiek ekonomiškai stipriose, tiek ekonomiškai silpnose šalyse ir tik dalis šio augimo priežasčių gali būti priskirta populiacijos senėjimui. 28 Europos sąjungos (ES) šalyse 2012 m. buvo užfiksuota 361 608 nauji krūties vėžio atvejai bei apskaičiuota, kad 2015 m. šis skaičius išaugo iki 373 733 (+3,4%); užfiksuota mirčių: 91 585 ir 95 357 atitinkamai (+4,1%). Ši augimo tendencija buvo panaši visose ES šalyse.

Nepaisant tam tikrų jautrumo ir specifiškumo trūkumų, mamografija išlieka pagrindiniu populiacinės atrankinės patikros įrankiu. Buvo įrodyta kad mamografinė atrankinė patikra efektyviai sumažina mirtingumą ir leidžia taikyti mažiau agresyvų gydymą. Net šiuolaikinėje efektyvaus sisteminio gydymo eroje krūties naviko dydis diagnozės metu vis dar daro ženklią įtaką bendrajam išgyvenamumui. Taigi ankstyvoji diagnostika išlieka lemiamu aspektu.

Neseniai Nyderlandų vėžio registro atliktas įdomus populiacinis tyrimas, kurio metu įvertinta daugiau kaip 170 000 KV sergančių pacienčių, patvirtino šį principą. Pacienčių dalis, kuriai skiriama neoadjuvantinė/adjuvantinė sisteminė terapija padidėjo nuo 53% 1995–2005 m. iki 65% 2006–2012 m. Tačiau, 2006–2012 m. mirtingumas nuo didesnių navikų išliko didesnis negu nuo mažesnių navikų, ypač tarpusavyje lyginant T1c ir T1a stadijas ir tai buvo nepriklausoma nuo limfmazgių būklės.

Neseniai Tarptautinė vėžio tyrimo agentūra (angl. Agency for Research on Cancer (IARC)) apibendrino atrankinės mamografinės patikros naudingumo įrodymus. Atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose įrodyta, kad dėl pagal atrankinę mamografinės patikros programą atliekamų mamografijų mažėja mirtingumas nuo krūties vėžio  tarp  50–69 m. moterų.

Remiantis 20 kohortinių tyrimų ir 20 atvejo-kontrolės tyrimų duomenimis apskaičiuota, kad mirtingumas nuo kūties vėžio sumažėja 40%  tarp tų 50–69 metų amžiaus moterų, kurios atsiliepia į kvietimą dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje, ir tarp dar 23 %, jei skaičiuojamos ir moterys, kurios patikroje nedalyvavo, tačiau joms atrankinės patikros programa turėjo visuomeninį poveikį – paskatino labiau rūpintis savo sveikata. Mirtingumo sumažėjimas kohortinių tyrimų metu vertintas ir tarp 40–49 metų amžiaus bei tarp 70–74 metų amžiaus moterų, tačiau manoma, kad skelbtų tyrimų duomenys yra nepakankami. Šiuo metu turimi duomenys neleidžia IARC darbinei grupei nustatyti optimalaus  mamografinių tyrimų periodiškumo atliekant atrankinę krūtų patikrą dėl vėžio. Tačiau reikia pabrėžti, kad dauguma ES šalių yra pasirinkusios atlikti mamografinį tyrimą kas dveji metai 50–69 metų amžiaus moterų kohortoje. Tačiau dažniausiai renkamasis 1 metų intervalas tarp mamografijų, kai moterys yra 40–49 metų amžiaus, nes šio amžiaus moterų krūties vėžio augimo greitis didesnis, o mamografijos jautrumas mažesnis dėl tankaus krūties audinio.

IARC apskaičiavo, kad vidutinė kumuliacinė pakartotinio iškvietimo dėl klaidingai teigiamo rezultato rizika yra apie 20% 50–69 metų amžiaus moterims, kurioms per 20 metų atliekama 10 mamografijų. O biopsijos dažnis dėl klaidingai teigiamo rezultato yra mažiau nei 1 % vienam patikrinimui. Taip pat reikia pažymėti, kad atrankinė mamografinė patikra leidžia sumažinti tiek klinikinius-patologinius invazinio krūties vėžio ypatumus, tiek vietinio ir adjuvantinio gydymo poreikį.

IARC darbo grupė sutinka su Euroscreen darbo grupės apskaičiuotu vidutiniu hiperdiagnostikos (atrankinės patikros programoje nustatyti krūties vėžio atvejai, kurie kitu būdu nebūtų nustatyti per visą paciento gyvenimo laiką) dažniu, kuris atitinka 6,5 % (ribos 1–10%). Šis dažnis apskaičiuotas remiantis kumuliacinės spinduliuotės sukeliamo krūties vėžio galimybe tarp moterų, dalyvaujančių ir nedalyvaujančių programoje, turint omeny uždelsto laiko trukmę (angl. lead time) ir bazinį didėjantį sergamumą. Kruopščiai įvertinus šiuos faktorius, panašus (4–11 %) hiperdiagnostikos dažnis nustatytas ir kontroliuojamuose atsitiktinių imčių tyrimuose.

Ypač svarbu tolesnės pastangos sumažinti svarbiausią neigiamą hiperdiagnostikos pasekmę – hipergydymą, nepamirštant atskirti hiperdiagnostikos (overdetection) dėl krūties radiologo, įvertinusio radinius kaip įtartinus, klaidų nuo neteisingos patologinės hiperdiagnostikos (neteisinga patologo vaizdų interpretacija).

Rentgeno spinduliuotės sukeltas krūties vėžys ir jo rizika

Mamografijos metu gaunamos rentgeno spinduliuotės sukeltas krūties vėžys buvo vertintas remiantis modeliais, apimančiais įvairius faktorius. Buvo apskaičiuota, kad 50–69 m. amžiaus grupėje rizika mirti nuo spinduliuotės sukelto krūties vėžio yra 1 iš 100 000 patikrintų moterų (atsižvelgta į 10 metų latentinį periodą bei 2,5 mGy dozę, gaunamą per patikrą). Dėl per atrankinę patikrą gautos spinduliuotės  rizika susirgti krūties vėžiu yra šimtą kartų mažesnė nei galimybė išvengti mirties nuo jo. Turint omeny  43% mirtingumo rizikos sumažėjimą, kas dvejus metus atliekama atrankinė mamograma tarp 100 000 moterų išgelbsti 350 gyvybių. Jaunesnių moterų grupėje (40–49 m.) spinduliuotės efektas turi būti įvertintas kruopščiau. Svarbu tai, kad dauguma atvejų spinduliuotės sukeltas krūties vėžys gali būti sėkmingai išgydytas.

Atrankinės patikros modeliai

EUSOBI ir anksčiau išvardyti nacionaliniai krūties radiologijos centrai remdamiesi turimais įrodymais itin remia atrankinę mamografinę patikrą tų moterų, kurių vidutinė krūties vėžio  rizika didžiausia esant 50–69 metų amžiaus. Antras prioritetas yra amžiaus ribų išplėtimas iki 73–75 m., mamogramą atliekant kas dveji metai. Taip pat kiekviena šalis turėtų įvertinti galimybę į atranką įtraukti moteris nuo 40 arba nuo 45–49 metų amžiaus, mamogramą atliekant kasmet.

Amžiaus pasirinkimas ir patikros intervalas turėtų būti pritaikytas prie nacionalinių demografinių rodiklių ir vietinių poreikių. Svarbu, kad šios draugijos giežtai nepritaria kitų metodų (termografija, kitos optinio vaizdinimo priemonės) taikymui per atrankinę patikrą kaip alternatyvos mamografiniam tyrimui. Be to, šios draugijos nepritaria ir ultragarso kaip pirminio atrankos būdo taikymui Europos šalių moterims, kurios neturi simptomų ir yra vidutinės krūties vėžio išsivystymo rizikos grupėje.

Pirmenybė turėtų būti teikiama organizuotoms populiacinėms atrankinėms patikros programoms bei dviejų radiologų mamogramų vertinimui, o ne spontaninei (oportunistinei) mamografinei atrankinei patikrai ir vieno radiologo vertinimui, kadangi pirmuoju atveju galima užtikrinti didesnį specifiškumą ir teigiamą predikcinę vertę, mažesnę kainą, struktūrizuotą kokybės kontrolę, centralizuotą duomenų tvarkymą. Šių aspektų svarba buvo pabrėžta ir IARC neseniai išleistame anksčiau minėtame leidinyje.

Žvelgiant plačiau, EUSOBI ir anksčiau minėti radiologijos centrai yra susipažinę su atvira diskusija dėl mamografinių patikrų, vykstančia JAV, kur Krūties vaizdinimo draugija (Society of Breast Imaging) ir Amerikos radiologų koledžas (American College of Radiology) remia kasmetinį pagal atrankinės patikros programą atliekamą mamografinį tyrimą moterims nuo 40 metų amžiaus informuojant jas apie ankstyvosios krūties vėžio diagnostikos naudą.

Naujausios paskelbtos Amerikos vėžio draugijos (American Cancer Society) rekomendacijos JAV: (1) reguliari mamografinė patikra nuo 45 m. (griežta rekomendacija); (2) kasmetinė mamografinė patikra nuo 45–54 m. amžiaus (negriežta rekomendacija); (3) nuo 55 m. galima tirti kas dvejus metus arba tęsti kasmetinę patikrą (negriežta rekomendacija); (4) galima pradėti kasmetinę patikrą nuo 40–44 m. (negriežta rekomendacija; (5) galima tęsti atrankinę mamografinę patikrą tol, kol bendra moters būklė yra gera ir tikėtina gyvenimo trukmė yra daugiau kaip10 metų (negriežta rekomendacija); (6) nė vienai amžiaus grupei kaip atrankinės patikros metodas nesiūlomas klinikinis krūtų ištyrimas.

Krūties audinio tankumas

 EUSOBI ir anksčiau minėtos radiologų organizacijos nerimauja dėl  krūties audinio didesnio tankio maskuojamojo efekto, kuris smarkiai riboja pagal atrankinės patikros programą atliekamos mamografijos jautrumą. Šis jautrumas mažėja nuo 86–89 %, kai krūtyse beveik visiškai vyrauja riebalinis audinys, iki 62–68 %, kai krūtyse vyrauja ypač tankus liaukinis audinys. Skatinami tyrimai, kurių tikslas būtų sumažinti šį neigiamą efektą pritaikant papildomus atrankos būdus, tokius kaip rankinis ar automatizuotas ultragarsinis tyrimas, ypač jei vertinama tokių papildomų tyrimų finansinė nauda didelės apimties populiacinėse atrankinės patikros  programose. Šios draugijos tai pat atsižvelgia į krūties tankumą kaip į nepriklausomą krūties vėžio rizikos veiksnį, nors šis faktorius kartais ir pervertinamas. Pagal tyrimus, kur kontrolinė grupė neapribota moterimis, kurių krūtyse vyrauja riebalinis audinys, tų moterų, kurių krūtys tankaus audinio, reliatyvi rizika krinta iki 2 ir mažiau. Minėtos radiologų draugijos pripažįsta, kad siekiant padidinti mamografinio tyrimo jautrumą, kai krūties audinys tankus, pirmo pasirinkimo galimybė yra taikyti skaitmeninę mamografiją.

Skaitmeninės krūties tomosintezės potencialas

Radiologų draugijos taip pat apsvarstė vis gausėjančius duomenis apie skaitmeninės krūties tomosintezės (SKT) (angl. digital breast tomosynthesis – DBT) panaudojimą atrankinėje patikroje dėl krūties vėžio. Trys perspektyviniai tyrimai parodė, kad SKT, taikoma kaip papildomas metodas,  ar metodas, alternatyvus įprastinei dviejų dimensijų (2D) skaitmeninei mamogramai, leidžia turėti geresnį diagnostinį vaizdą. SKT padidina vėžio nustatymo dažnį (0,5– 2,7 1000-iui patikrintų moterų) ir sumažina papildomų iškvietimų dažnį (0,8–3,6 100-ui patikrintų moterų). Šiuo metu SKT siūloma kartu su 2D vaizdais (kartu su sintetiniais 2D vaizdais), o tai leidžia išspręsti padidintos spinduliuotės riziką, kai SKT taikoma kaip papildomas metodas kartu su  2D skaitmenine mamograma. Šie aspektai taip pat suteiks galimybę SKT vadintis ateities „įprastine mamografija“ atrankinės patikros programoje.

Tačiau prieš įdiegiant SKT į atrankinės patikros programas dėl krūties vėžio būtina, kad būtų įrodytas statistiškai reikšmingas ir kliniškai svarbus intervalinių krūties navikų dažnio sumažėjimas. Šios atsargumo priemonės reikalingos, kadangi stengiamasi išvengti hiperdiagnostikos atvejų padaugėjimo ir programos kaštų išaugimo, nes kol kas finansinė SKT taikymo atliekant atrankinę patikrą nauda nėra įrodyta (įrodymams gauti gali prireikti ilgai trunkančių tyrimų).

Neseniai buvo publikuoti didelės apimties JAV atlikto tyrimo duomenys, kur pirmą kartą konstatuotas intervalinių navikų dažnio sumažėjimas nuo 0,7 (taikant 2D mamografiją)  iki 0,5 (taikant SKT) 100-ui patikrintų moterų. Tačiau reikia ir daugiau įrodymų apie SKT naudą. Be to, prieš įdiegiant SKT į kasdieninę praktiką, reikia apsvarstyti tai, kad SKT naudojimas atliekant atrankinę patikrą pailgina mamogramų vertinimo laiką ir turi įtakos atrankinės patikros programos stabilumui.

Skaitmeninė mamografija vietoje filminės

Atsižvelgiant į mamografijos techninės evoliucijos eigą per pastaruosius dešimtmečius ir daugėjančius įrodymus apie SKT naudą, minėtos radiologų draugijos visose šalyse vienareikšmiškai rekomenduoja vietoje filminės mamografijos naudoti tiesioginę skaitmeninę mamografiją (ne fosforo plokštelės kompiuterinę mamografiją, kitaip – skaitmenizuotą mamografiją). Iš tikrųjų skaitmeninė mamografija turi daug reikšmingų privalumų, tokių kaip mažesnė spinduliuotės dozė, geresnė vaizdo kokybė, vaizdo apdorojimo galimybė, skaitmeninis archyvavimas, vaizdų persiuntimas ir cheminio užterštumo nebuvimas. Siūloma, kad visuose naujuose mamografijos centruose tyrimai būtų atliekami skaitmeninės mamografijos būdu ir, kur įmanoma, būtų SKT įranga.

Sertifikuotų ir specialiai apmokytų radiologų poreikis krūties gydymo centruose

Pagal atrankines patikras atliktas mamogramas (nesvarbu, ar naudojama SKT, ar ne) vertina radiologų, kurie turi būti kvalifikuoti konkrečiai atrankinės patikros mamogramoms vertinti. Skatinami regioninio/nacionalinio/europinio lygio profesinio patikrinimo testai, kurie garantuotų standartizuotą vertinimo kokybę. Taip pat nurodomas minimalus atrankinių mamografijų vertinimų skaičius per metus.

Būtina užtikrinti priežiūros tęstinumą nuo atrankinės mamografijos iki diagnostinio krūties vaizdinimo, biopsijos ir gydymo planavimo tiek specializuotame krūties vėžio centre, tiek atrankinės patikros centre, turinčiame gerai organizuotą ryšį su diagnostiniu padaliniu. Jei tik įmanoma, radiologai turėtų dirbti integruotuose krūties centruose, kur galima organizuota krūties vėžio specialistų tarpusavio pagalba. Planuojamose išleisti naujose ES rekomendacijose, kaip reikėtų vykdyti krūties vėžio atrankinę patikrą, diagnostiką ir gydymą, raginama krūties radiologijos centruose/skyriuose įdiegti kokybės užtikrinimo programas.

Storos adatos ir vakuuminė biopsija

Pirmenybė turi būti teikiama ne plonos adatos aspiracijai, o storos adatos ir vakuuminei biopsijai, kadangi taip galima užtikrinti mažesnį klaidingai neigiamų rezultatų dažnį bei nepakankamo medžiagos kiekio dažnį, nebent glaudus bendradarbiavimas su citologais leidžia užtikrinti tokią pat gerą diagnostikos kokybę plonos adatos aspiracijos atveju. Šis reikalavimas netaikomas pažasties limfmazgių, kurie tiriant ultragarsu įtariami galintys būti metastaziniai, tyrimui panaudojant plonos adatos aspiraciją, nes įrodyta kad ji pakankamai efektyvi.

Padidėjusios rizikos susirgti KV grupės moterys

Radiologų draugijos didelės rizikos  susirgti krūties vėžiu grupės moterims (rizika per gyvenimą lygi arba didesnė nei 20%) siūlo magnetinio rezonanso tyrimą atsižvelgiant į nacionalines ir tarptautines rekomendacijas. Šiuo atžvilgiu strategijos bus skirtingos priklausomai nuo skirtingų šalių sveikatos priežiūros sistemos skirtumų. Raginama moterims, kurių rizika susirgti krūties vėžiu padidėjusi, atlikti tyrimus, leidžiančius įvertinti skirtingų atrankinės patikros būdų tinkamumą..

EUSOBI ir 30 nacionalinių krūties radiologijos organizacijų vienareikšmiškai pasisako už mamografijos taikymą atliekant populiacinę masinę atrankinę patikrą, kadangi tai leidžia ženkliai sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio bei įgalina sumažinti vietinio bei adjuvantinio gydymo poreikį moterims, dalyvaujančioms patikros programoje. Asmenys ir institucijos, abejojantys šio metodo nauda, nepaisydami didelio kiekio įrodymų, sukauptų per daugiau kaip tris dešimtmečius,  sukelia riziką moterų gyvybėms.

Esminiai momentai:

• EUSOBI (angl. European Society of Breast Imaging) ir 30 nacionalinių radiologijos oganizacijų pritaria atrankinės mamografinės patikros idėjai
• Pirmenybė teikiama tokiai atrankinės patikros dėl vėžio programai, kurią vykdant 50–69 metų amžiaus moterims, dalyvaujančioms programoje, nustatytu periodiškumu atliekama mamografija, o kiekvieną mamogramą vertina du radiologai.
• Taip pat skatinamas pagal atrankinės patikros programą atliekamos mamografijos paslaugą turinčių teisę gauti moterų amžiaus ribų išplėtimas nuo 50–69 metų iki 73–75 metų ir nuo 40–45 metų iki 49 metų amžiaus.
• Turėtų būti atliekama skaitmeninė mamografija (ne filminė ar skaitmenizuota)
• Manoma, kad netolimoje ateityje skaitmeninė krūties tomosintezė taps kasdieniu įrankiu atliekant atrankinę patikrą dėl krūties vėžio

30 nacionalinių krūtų radiologijos draugijų, kurios pasirašė supratimo memorandumą kartu su Europos krūtų vaizdinimo draugija (EUSOBI):