Mitybos naujienos onkologijoje: nauji įrodymai ir rekomendacijos (gydytojo onkologo užrašai)

Rubrikos: Diagnostika ir gydymas, Naujienos, Praktiniai patarimai

2019-12-08

Šių metų birželį Frankfurte į konferenciją „FRANC 2019“ susirinkę onkologai, chirurgai ir gydytojai dietologai iš viso pasaulio diskutavo mitybos onkologijoje temomis: apie besikeičiančius gydymo standartus, kintančias rekomendacijas, mitybos svarbą pacientui, kuriam diagnozuotas vėžys. Taip pat apie galimus mitybos skirtumus pacientams, kuriems taikomas aktyvus gydymas, ir pacientams, kuriems teikiama paliatyvi pagalba.

Daugybė naujų duomenų, tyrimų buvo pristatyta ir išanalizuota, aptarta diskusijose. Konferencijoje „FRANC 2019“ dalyvavo grupė gydytojų onkologų iš Lietuvos bei kaimyninių šalių – Latvijos bei Estijos. Gydytojai sutiko pasidalinti savo užrašais apie tai, kas jiems, kaip gydytojams praktikams, buvo svarbu ir kaip turėtų keistis sveikatos specialistų požiūris į gydomąją mitybą.

Gydytojo onkologo užrašai

Labiausiai keliantis nerimą faktas – mitybos nepakankamumo paplitimas tarp vėžiu sergančių pacientų. Garsus italų gydytojas onkologas, mokslininkas ir tyrinėtojas prof. M. Muscaritoli, pristatė tyrimą, kuriame buvo stebimi apie 2000 onkologine liga sergančių pacientų. Pacientams vėžys buvo diagnozuotas pirmą kartą, jie dar negavo gydymo, o jų gyvenimo numatoma trukmė buvo vertinama kaip ilgesnė nei 3 m. Tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, kiek pacientų jau pirmo vizito pas onkologą metu turi mitybos sutrikimų, kas juos lemia ir kaip tai atsiliepia gydymo efektyvumui (PreMiO, Muscaritoli M et al. Ontarget 2017). Sudėjus visus 2000 pirmą kartą vėžio diagnozę išgirdusius pacientus, net 51%, t. y. pusė visų pacientų, jau turėjo mitybos sutrikimų pirmo vizito pas onkologus metu. Pacientai kaip pagrindinę to priežastį įvardijo mažesnį suvalgomo maisto kiekį ir pablogėjusį apetitą. Net 70% pacientų teigė, kad ankstus sotumo jausmas sąlygoja mažesnį suvalgomo maisto kiekį, 40% pacientų nurodė skonio pokyčius, kiti dėl nepaaiškinamų priežasčių nebegalėjo valgyti mėsos, trečdalį pykino, maistas sukeldavo vėmimą ar tiesiog erzino maisto kvapas.

IŠVADA. Prasidėjęs onkologinis procesas žmogaus organizme jau pats savaime sutrikdo medžiagų – ypač baltymų ir riebalų apykaitą. Dėl paties vėžio išskiriamų faktorių greitėja baltymų ir riebalų skaidymas, gali sutrikti ir angliavandenių įsisavinimas. Labiausiai nukenčia galvos ir kaklo, žarnyno ir plaučių onkologinėmis ligomis sergantys pacientai, kurie netenka itin daug – 20–30 kg svorio. Todėl be objektyvių priežasčių mažėjantis svoris gali būti vienas iš ženklų, liudijančių apie onkologinio proceso pradžią.

Dalis pacientų buvo stebimi per visą gydymo laikotarpį (iki 30 mėnesių). Tiems pacientams, kurių mityba buvo nepakankama, dažniau pasireiškė skiriamo priešvėžinio gydymo toksiškumas, jie dažniau buvo guldomi į ligoninę, jų išgyvenimo laikas buvo trumpesnis.

REKOMENDACIJA PACIENTUI! Visada pasakykite gydančiam gydytojui apie visus su Jūsų sveikata susijusius faktorius ir ypač apie mitybos, svorio pasikeitimus. Laiku diagnozuotas mitybos nepakankamumas gali būti lengvai gydomas dieta, specialios paskirties gėrimais ir taip nesutrikdyti priešvėžinio gydymo eigos bei efektyvumo.

Daug diskutuota tema – mitai ir nuomonės apie maistines medžiagas, reikalingas sergant onkologine liga. Bene labiausiai trikdantis mitas apie mitybą yra badavimo ar tam tikrų medžiagų (angliavandenių – cukraus/gliukozės) visiško atsisakymo naudingumas. Yra susidariusi nepagrįsta nuomonė, kad vartojant cukraus turinčius produktus yra maitinamas vėžys ir liga greičiau progresuoja. Tokia nuomonė susidarius remiantis labai senu tyrimu, kai dar nebuvo suprastas gliukozės ir insulino veikimas, medžiagų apykaita ir vėžį augti skatinantys faktoriai. Buvo sakoma, kad vėžys minta cukrumi (paprastaisiais angliavandeniais) ir žmogus manė, kad jei nevalgys angliavandenių, taip sustabdys vėžio augimą. Bet dabartiniais klinikiniais tyrimais įrodyta, kad visose (ir sveikosiose) žmogaus organizmo ląstelėse vyksta tas pats gliukozės (paprastojo angliavandenio) įsisavinimas ir apykaita. Kiekviena žmogaus ląstelė įsisavina tiek cukraus, kiek jai reikia. Tai pagrindinis ląstelės energijos šaltinis. Vėžinės ląstelės sugeba įsisavinti gliukozę iš kraujo net tada, kai žmogus atsisako cukraus turinčių produktų. Juk kad ir iš kokių maisto šaltinių žmogus gautų energijos, jo kraujyje gliukozės lygis vis tiek bus palaikomas normalus. Garsus norvegų gydytojas onkologas, kuris yra paliatyvios onkologijos lyderis, prof. Stein Kassa pristatė studiją, kurioje buvo stebimas papildomo maitinimo (specialios medicininės paskirties gėrimų, enterinių mišinių, maistinių medžiagų suleidžiamų tiesiai į veną) poveikio nebuvimas auglio augimui (Petanc, Deshayes et al, Clin Nutr journal 2018)

IŠVADA. Europos onkologinio paciento mitybos rekomendacijose teigiama, kad argumentas, jog tinkamas kiekis maistinių medžiagų „maitina auglį“, yra nepagrįstas klinikiniais tyrimais ir juo neturėtų būti remiamasi siekiant apriboti, sumažinti ar nutraukti maitinimą. Onkologinio proceso gydymo etapu nedidelis kiekis cukraus tikrai nėra uždraustas. Skiriama gydomoji mityba (specialios medicininės paskirties gėrimai, mityba mišiniais ar į veną) neturi poveikio auglio vystymuisi. 

REKOMENDACIJA PACIENTUI! „Ilgo ir sunkaus vėžio gydymo metu visada sakome pacientams: pirmiausia turite valgyti! Po nedaug, bet dažnai ir viską, ko tik norite, esant poreikiui vartokite papildomus gėrimus, nes turite sukaupti maistinių medžiagų atsargų ir jėgų, reikalingų gydantis, – aiškina prof. S. Kassa. – Mes, gydytojai, per dažnai esame susikoncentravę į paties vėžio gydymą ir pamirštame svarbiausią faktą – gydome juk žmogų, kuris serga vėžiu!“

Mitybos nepakankamumo (MN) reikšmė, įvertinimas ir gydymas. Svorio pokyčio įtaka išgyvenamumui buvo vertinama pagal (Martin L et al JCO 2015) tyrimą, kuris buvo atliktas su įvairių sričių ir stadijų vėžiu sergančiais pacientais. Išvada aiški: kuo mažesnį kūno masės indeksą turi onkologinis pacientas ir kuo daugiau netenka svorio, tuo trumpiau išgyvena (žr. pav.).

Pvz., galvos ar kaklo vėžiu sergantis ir nedidelį antsvorį turintis pacientas (kūno masės indeksas KMI 25–28 kg/m2), išlaikęs įprastą kūno masę, vidutiniškai išgyvena 77,9 mėn. (nepriklausomai nuo stadijos, lyties, amžiaus). Bet jei KMI – 20 ir netenkama apie 15% kūno masės (11–15 kg), tai išgyvenimo trukmė yra tik 6,1 mėn. O tai daugiau nei 12 kartų trumpesnis laikas! Olandų mitybos srities mokslininkė prof. Marian de van der Schueren pristatė greitai pasirodysiančias onkologinio paciento gydymo rekomendacijas, kuriose šalia standartinio priešvėžinio gydymo, psichologinės ir fizinės intervencijos nemažai dėmesio bus skiriama ir mitybai. Ji įvardijo 3 pagrindinius su mityba susijusius veiksmus : mitybos nepakankamumo (MN) rizikos įvertinimas, platesnis ištyrimas ir gydymas.

1. Vertinant MN riziką labai svarbu atsižvelgti, ar pacientui šiuo metu yra taikomas aktyvus (radioterapija ar chemoterapija, chirurginis gydymas) ar paliatyvus gydymas.
2. Platesnis MN ištyrimas siūlomas taikyti tik aktyviai gydomiems pacientams. Tyrimo metu vertinama: esama mitybos būklė, kūno svorio pokytis, suvartojamo maisto kiekis (daugiausia dėmesio skiriant energijai ir baltymų kiekiui), kūno sandara (atkreipiant dėmesį į raumenų masę).
3. Esant poreikiui skiriamas MN gydymas.

IŠVADA. Europos onkologinio paciento mitybos rekomendacijose teigiama, kad vėžiu sergantis pacientas per parą turi gauti 25–30 kcal/1kg kūno svorio ir 1,5 g baltymų/ 1kg kūno svorio. Jei neįmanoma reikiamo maistinių medžiagų kiekio užtikrinti įprasta dieta, turi būti kuo greičiau taikoma mitybos terapija. Pirmiausia pacientui pridedamas enterinis maitinimas. Enteriniu vadinamas toks maitinimo būdas, kai organizmui reikalingos maisto medžiagos patenka į virškinimo traktą per burną (vartojant specialios paskirties gėrimus ) ar per zondą, stomą lašinant specializuotus enterinius mišinius. Enterinis maitinimas turi būti taikomas visuomet, kai veikia žarnynas. Jei per žarnyną maitinimas neįmanomas – pradedamas parenterinis (per veną) maitinimas.

REKOMENDACIJA PACIENTUI! Atkreipkite dėmesį į savo mitybos būklę. Pasakykite gydytojui, slaugytojai ar vaistininkui apie pradėjusį mažėti svorį ir suvalgomo maisto kiekį. Pasitarkite dėl specialios paskirties medicininio maisto poreikio ir pasirinkimo. Laiku diagnozuotas mitybos nepakankamumas gali būti lengvai gydomas specialios medicininės paskirties gėrimais ir taip nesutrikdyti priešvėžinio gydymo eigos bei efektyvumo.

Konferencijoje omega 3 riebiųjų rūgščių (EPA) nauda vėžiu sergančio paciento mityboje buvo įrodyta dideliu skaičiumi klinikinių tyrimų. Iš žuvies taukų gaunamos omega-3 riebiosios rūgštys (r. r.) svarbios imunitetui atstatyti, apetitui gerinti, chemoterapijos efektyvumo palaikyti bei po gydymo susidariusiems toksinams pašalinti (geresnis gydymo toleravimas, mažiau šalutinių reiškinių), geriau įsisavinti baltymus.

IŠVADA. Europos onkologinio paciento mitybos rekomendacijose siūloma suvartoti 2g EPA (1 iš svarbiausių omega 3 r. r.) per dieną.

 REKOMENDACIJA PACIENTUI! Rinkitės maistą, gausų polinesočiųjų omega-3 r. r. Daugiausia omega 3 r. r yra šaltųjų jūrų žuvyse: lašišose, skumbrėse, silkėse, tunuose, ančiuviuose ir jos lengviausiai įsisavinamos.